攝護腺肥大要開刀嗎？從吃藥到手術的判斷點

「醫師，我這個藥已經吃兩年了，晚上還是要起來三次。是不是該開刀了？」

這是我門診每週都會聽到的問題。答案不是「吃藥吃到不能吃再說」，也不是「早開早好」。真正的決策重點在於：目前的情況有沒有使你的膀胱走向過勞？

先弄懂：為什麼攝護腺肥大會尿不出來

攝護腺像一顆包住尿道的甜甜圈。它的增生會把中間的通道壓扁。通道變窄了，膀胱必須要更用力收縮。長期下來會發生兩件事：

1. 膀胱壁增厚、變得敏感 —— 這才是頻尿、夜尿、急尿的真正來源。很多人以為症狀來自攝護腺本身，但其實是來自被操壞的膀胱
2. 尿不乾淨，殘尿累積 —— 尿完膀胱裡還有尿，所以很快又想尿

這也回答了門診常有的疑問：為什麼有人攝護腺很大卻沒症狀，有人不算大卻很困擾。 差別在膀胱的狀況，不只在攝護腺的體積。

重點

攝護腺肥大真正需要擔心的不是攝護腺變大，而是膀胱長期過勞後的變化。到某個程度就會產生永久性損傷 —— 到時候治療的效果就會變得非常差。

我會看哪些指標

我不會只憑「你覺得很困擾」就建議手術，也不會因為「你還忍得住」就叫你回家。會看的是這幾項客觀數據：

可以先自己算

IPSS 是可以自己填的量表。我做了一個線上版本：〈IPSS 攝護腺症狀評分〉。 七題兩分鐘，會算出總分，還會分別顯示阻塞型與儲尿型症狀的分數。 填完把分數帶來門診，比口頭描述精確得多。

需要手術的門檻

正常的攝護腺體積大約是 20–30 mL，但攝護腺本身的體積只是參考，重點還是攝護腺造成的阻塞有多嚴重。

當殘尿量超過 150 mL、或是最大尿流速低於 10 mL/s，我就會認真跟病人討論手術。

這兩個數字背後的意義不同：

• 尿流速低於 10 是文獻上公認用來「確認有阻塞」的切點。大型國際研究顯示，用 10 mL/s 當門檻，特異度與陽性預測值都約七成，也就是說低於 10 的人，大約七成確實有阻塞。但它會漏掉大約一半實際有阻塞的人，所以「高於 10」不代表沒事
• 殘尿超過 150 代表膀胱的排空功能已經受到中度以上的影響，也就是說膀胱已經開始產生「過勞現象」，如果不在這個時候介入手術治療，膀胱的收縮功能會越來越差，如果拖到高度甚至完全失能的時候，開刀的效果就會很差了

重點

這兩個數字要一起看 —— 尿流速極差或是殘尿量多的人，是可以考慮直接手術的族群。

兩件常被忽略的事

一、尿速檢查要有足夠的尿量才準。 排尿量低於 150 mL 的結果可信度會下降。所以來做檢查前要漲尿，要有稍微有點憋不住再做會比較準。

二、尿流速慢，不一定是「攝護腺塞住」，也可能是「膀胱無力」。 攝護腺阻塞和膀胱逼尿肌無力，在尿速圖上看起來很像，但治療方向不完全相同 —— 然而，很多患者可能兩者都有，此外，攝護腺長期阻塞也會使膀胱無力加劇。

我有時候會建議患者先做尿路動力學檢查和膀胱鏡檢查，尤其是在攝護腺體積小於 40 mL 的時候。多做一些檢查，能得到正確的診斷和治療。

藥物能做到什麼程度

藥物是大多數人的第一步，主要兩類：

• 甲型交感神經阻斷劑 —— 放鬆攝護腺與膀胱頸的肌肉，讓通道鬆一點。幾天到兩週會有感覺，但它沒有讓攝護腺變小
• 5-alpha 還原酶抑制劑 —— 真正讓攝護腺縮小，但需要三到六個月才看得出效果，而且對體積本來就不大的人幫助有限

藥物的限制在於：它改善的是「通道的鬆緊」，改變不了「膀胱過勞」這件事。 所以當你已經吃到足量、規則服用，症狀仍然明顯影響生活時，繼續加藥通常不會有幫助。

甚麼時候非得手術不可

如果有出現以下任何一項，即使你自己覺得還能忍，你也應該進行手術。

• 藥物足量規則服用，症狀仍嚴重影響睡眠與日常生活
• 曾經急性尿滯留（完全尿不出來、需要插導尿管），尤其反覆發生
• 出現膀胱結石
• 反覆泌尿道感染
• 反覆血尿且確認來自攝護腺
• 殘尿量持續偏高，或已經出現腎水腫、腎功能下降

如果已經反覆尿不出來、膀胱本身的收縮功能也受到影響，手術的安排會不太一樣，那種情況我另外寫在〈做攝護腺手術，為什麼還要放膀胱造廔？〉。

手術方式怎麼選

現在的大部分的攝護腺肥大手術都是從尿道用內視鏡進去執行，體表沒有傷口。差別在用什麼工具、怎麼把阻塞的組織處理掉。

大致分成兩類：把阻塞的組織清掉，或是不切除組織、改用其他方式把通道打開。

怎麼選

• 經尿道刮除（TURP） —— 適合中小體積、沒有凝血功能異常的人。另外，它是唯一健保全額給付的術式，所以自費有困難的人，這是完整有效的選擇，不是次等選項
• 雷射剜除（HoLEP／ThuLEP） —— 適合體積大、或正在服用抗凝血藥物的人
• 綠光雷射汽化 —— 適合出血風險極高的患者

UroLift 與 Rezum 這兩種都不切除組織，復發率相對比較高，好處是手術與住院時間都比較短。但它們之間有一個很關鍵、也最常被忽略的差別，就是導尿管要留多久：

• UroLift（攝護腺懸吊） —— 適合希望術後盡快移除導尿管的人，也適合身體狀況無法承受長時間手術的患者，然而，復發率卻是相對最高的術式
• Rezum（熱水蒸氣消融） —— 手術時間同樣短，但術後需要留置導尿管 10 至 14 天。這段期間帶著尿管生活的不便，是選擇前一定要先想清楚的

這兩種還有一個共同的限制：如果攝護腺有明顯的中葉往膀胱內突出，UroLift 與 Rezum 都不適用。 所以術前量攝護腺的時候，我不只看體積，也會看形狀，那會直接決定這兩種做法能不能選。

五種一起比

把五種放在同一張表上比，就看得出來沒有一種每一項都最好。欄位由左到右，是依五年內需要再做一次手術的比例排的：拿掉的組織愈多、阻塞解得愈徹底，日後再手術的機會就愈低；相對地，愈能保住射精功能、恢復愈快的做法，耐久度就愈差。

所以要先想的是你最在意哪一件事：一次解決乾淨、還是恢復快、還是保住射精功能。體積、有沒有中葉突出、有沒有在吃抗凝血藥物，也會直接縮小可選的範圍。

重點

很多人以為「微創」就等於「恢復最快」，但 Rezum 雖然手術時間短，導尿管卻要留兩週左右。術後生活會受到多少影響，跟手術本身花多久時間，是兩件不同的事。

「開完會不會漏尿？」

這是最常被問、也最常被誤解的問題。

攝護腺肥大手術和攝護腺癌根除手術，是完全不同的兩件事。

• 肥大手術只清掉中間阻塞的部分，攝護腺的外殼與尿道外括約肌保留著。長期尿失禁的機率很低
• 癌症根除手術要把整顆攝護腺拿掉，尿道與膀胱重新接合，控尿的結構受到的影響大得多

網路上很多「攝護腺開刀會漏尿」的分享，其實講的是癌症手術。這兩件事混在一起想，會嚇到不必要害怕的人。

不過術後短期的急尿、頻尿、偶爾來不及是常見的，因為膀胱需要時間從長期高壓的狀態適應回來。這段時間長短因人而異。

「會不會影響性功能？」

要拆成兩件事講，因為它們的機率差很多：

逆行性射精 —— 這是最常見的。手術會處理掉膀胱頸的阻塞，射精時精液可能往膀胱走，變成「乾的高潮」。感覺還在，但沒有精液射出。 對性生活品質影響有限，但如果你還有生育計畫，這件事必須術前就講清楚。

勃起功能障礙 —— 這和逆行性射精是不同的事，機率低得多。年紀、糖尿病、心血管疾病對勃起功能的影響，通常比手術本身更大。

什麼情況要立刻就醫

這些是急症，不要等門診

• 完全尿不出來、下腹脹痛難忍（急性尿滯留）
• 發燒或寒顫，尤其合併排尿疼痛或腰痛（感染可能已上行到腎臟）
• 持續大量血尿、排出血塊，或因為血塊而尿不出來

結語

攝護腺肥大要不要開刀，要看的是膀胱和腎臟的功能還剩多少，不是你還能忍多久。

如果你已經吃藥一段時間但症狀沒有改善，或是從來沒有做過尿流速與殘尿量的檢查，值得回診做一次完整評估：先看清楚數字，再決定要不要開刀。