「醫師，那條路我已經通過三次了。你說再通也沒有用，那到底還能怎麼辦？」
在〈尿道受傷了會怎樣？為什麼後來尿愈來愈細？〉那一篇裡，我講過為什麼反覆擴張或內視鏡切開不算把狹窄治好 —— 每一次都是新的創傷，疤痕只會愈長愈厚。
這一篇要講的是另一半：真正把管路修回來的手術長什麼樣。
先講一件事定調：尿道重建不是一種手術，而是一組做法。 狹窄有多長、長在哪一段、以前動過幾次刀、周圍的血流還剩多少 —— 這些會讓做法差非常多。所以門診裡我不會在還沒看到完整影像之前，就告訴你「要開幾公分」。
開刀之前，為什麼不能馬上排刀？
這是很多人第一個不解的地方：既然決定要修了，為什麼還要再等？
原因是剛被撐開或切開過的尿道，還在變化。
疤痕被器械撐開之後會再一次癒合、再一次收縮，這段期間照出來的影像會低估真正的狹窄範圍。照著那張片子開刀，很可能切得不夠、補得不夠長，等於白做一次。
所以在正式手術之前，通常會讓尿道先休息一段時間，不再去碰它，等疤痕穩定下來再重新評估。這段期間如果尿得很辛苦甚至尿不出來，會考慮先從肚皮放一根管子直接引流膀胱（恥骨上膀胱造廔），讓尿能順利排出。
開刀之前要做哪些檢查？
重建手術最怕的是「狹窄的範圍大於預測的範圍」。所以術前檢查要：把狹窄的兩端都定位出來，量出真正的長度。
| 檢查 | 怎麼做 | 主要看什麼 |
|---|---|---|
| 逆行性尿道攝影 | 從尿道口打入顯影劑照 X 光 | 狹窄靠外側那一端在哪裡、往內延伸多長 |
| 排尿性膀胱尿道攝影 | 先讓膀胱裝滿顯影劑，再邊解尿邊照 | 狹窄靠膀胱那一端的位置，同時看膀胱頸與膀胱的狀況 |
| 順行性尿道攝影 | 已經放了恥骨上造廔的人，從那根管子往下打顯影劑 | 從上往下看狹窄的另一端，補足逆行攝影照不到的那一段 |
| 膀胱鏡 | 內視鏡直接進去看 | 管腔實際的口徑、黏膜的狀況，以及有沒有其他病灶 |
重點
這些檢查不是選一個做就好。
而是依照患者的情況由我決定要做哪些檢查。
狹窄多長，決定了怎麼修
修補的方式大方向有兩類：
| 做法 | 大概是怎麼回事 | 大致用在什麼情況 |
|---|---|---|
| 直接切掉再接起來 | 把疤痕那一段整段切除，再把上下兩端直接吻合 | 狹窄段短、周圍組織健康、兩端接得起來又沒有張力 |
| 補一塊材料上去 | 不切斷，把狹窄處從側面剖開，補一塊材料把管腔擴回原本的口徑 | 狹窄段較長，或切掉之後接不起來 |
長度是主要的分水嶺，但不是唯一。 還要一起看：
- 位置 —— 靠近尿道口、走在陰莖裡的那一段，和會陰深處的那一段，能用的做法不同
- 周圍的血流 —— 開過刀、放過療的地方，組織條件會變差
- 以前處理過幾次 —— 這也是我在第一篇裡不建議「每年通一次」的原因，反覆處置會把可用的選項愈用愈少
還有兩種情況要特別講：
骨盆骨折造成的後尿道狹窄是另一個難題。那不只是單純的管子變窄，而是兩端被外力扯開、中間隔著一段疤痕，位置又深在骨盆底。這一類的重建難度、手術路徑與恢復都和一般狹窄不一樣。
慢性發炎造成的嚴重病變則可能讓整段尿道與周圍組織都受影響。這種情況有時沒辦法一次做完，需要分成兩次手術：先把病變的組織處理掉、把材料鋪上去，等它長好，幾個月後再把管子縫合起來。
為什麼補片要用口腔黏膜？
聽到「從口腔裡取一塊黏膜補到尿道」，多數人的第一個反應是驚訝。但這個材料被選中是有理由的：
- 它本來就泡在液體裡 —— 口腔黏膜天生耐得住潮濕的環境，尿道正好也是
- 不會長毛 —— 這一點很重要。用帶毛的皮膚補進尿道，日後可能長出毛髮甚至結石
- 好取得、傷口在口腔內 —— 體表看不到疤
取材的位置通常是臉頰內側或舌頭側面。口內的傷口不一定需要縫合，多半在幾週內自己癒合，初期進食會有些不便。
同一種材料我也用在輸尿管的重建上，那一篇寫在〈輸尿管重建手術：塞住的那一段，要怎麼接回來？〉。
除了口腔黏膜，還有別的材料嗎？
有，而且在口腔黏膜普及之前，包皮或陰莖的皮膚才是主流。現在它們仍然是可用的選項，尤其是需要補的面積很大、或口腔本身有狀況（例如嚴重牙周病、口腔黏膜病變、有嚼檳榔或抽菸造成的黏膜變化）不適合取材的時候。
而有些情況不適合單純補一塊材料上去：
- 接受過骨盆腔放射線治療的區域 —— 補片要靠周圍的組織長出血管來養活它，而放療後的組織血流變差，補上去不容易存活
- 局部還有活動性的感染或發炎 —— 要先把感染處理好，不能在發炎的組織上做重建
- 周圍組織條件太差時，會改用帶著血管一起轉過來的皮瓣，而不是單純的補片。兩者的差別在於：補片是移過去的一塊組織，要靠周圍長血管進來養它；皮瓣則是連著自己的血流一起轉過來的
這個手術會不會影響性功能？
這一題很多人擔心，但不太敢在診間問出口。我把它拿出來講。
會有這個疑慮，是因為尿道外面包著一層叫海綿體的組織，勃起要靠它。把狹窄段切掉再接起來的做法，過程中需要把這層組織一併處理，所以理論上有影響的可能。
重點
文獻上，術後新出現的勃起功能障礙比例並不高；而早期出現的那些，多數會隨著時間慢慢恢復。
手術後要經歷什麼？
重建手術結束不等於事情結束，接下來還有一段固定的流程：
- 留置導尿管 —— 讓剛接好的地方在有支撐的情況下癒合
- 拔管之前先做一次攝影 —— 從管子旁邊打顯影劑，確認接口沒有滲漏，確定癒合了才拔
- 如果術前放了恥骨上造廔，會等到確認尿道通了之後才移除
- 口腔的恢復 —— 初期避免太燙、太刺激的食物
怎麼知道有沒有修好？
這一節我想先講一個觀念：
重點
修好的標準是「尿得出來、尿得順」，不是影像上好不好看。
追蹤時最重要的是你自己的感覺、尿流速與殘尿量。影像或內視鏡不需要對每個人常規安排，而是在症狀或數據不對勁的時候才做。
要追蹤好幾年的原因也在這裡：疤痕的變化不會在出院當天就結束。 再狹窄如果會發生，多半發生在術後的頭幾年，而且它常常是慢慢來的 —— 等到完全尿不出來才回診，能用的選擇又變少了。
所以尿流變細、要用力、解不乾淨這些感覺，在追蹤期間出現就要講，不必等到下一次排定的回診。
而萬一真的再狹窄了，也不代表回到原點。重建過的尿道仍然有後續的處理方式，只是要重新評估條件。
什麼情況要立刻就醫
這些直接掛急診
- 完全解不出尿，或導尿管滑脫、完全不通
- 發燒或寒顫，尤其合併會陰腫痛或明顯虛弱 —— 可能是傷口或尿路的感染
- 傷口大量出血，或會陰快速腫脹
這些請儘快掛泌尿科門診
- 尿流又開始變細、要用力、解不乾淨 —— 可能是再狹窄的早期訊號
- 解尿疼痛持續不退
- 傷口紅腫、滲液，或口內取材處遲遲沒有癒合
結語
尿道狹窄這件事，最讓我覺得可惜的不是它難修，而是很多人是在通了好幾次、選項被用掉之後才走進重建的門診。
我在第一篇說過「通一通」是把問題往後推。這一篇要補上的是另一半：推到最後，還是有辦法處理，只是要付的代價會比一開始大。
但我也要誠實說：重建是一場需要準備的手術 —— 要等疤痕穩定、要完整的影像、要留管、要追蹤好幾年。它不是每一個尿道狹窄的人都非做不可，那要看你的狹窄長什麼樣、症狀有多困擾、以及你願意怎麼取捨。
如果你正在考慮這件事，請把過去的手術與處置紀錄帶來 —— 通過幾次、什麼時候通的、之前的攝影片子。那些紀錄比任何一次門診的描述都有用。