「醫師，我尿道受過傷，這樣以後會不會有問題？」
尿道受傷的樣子不只一種。有人是嚴重車禍、骨盆骨折之後被發現的；有人是跌坐在硬物上撞到會陰；也有人是在放過導尿管或接受過經尿道手術之後，才慢慢覺得解尿跟以前不太一樣。
不論從哪一種開始，這件事真正的難處常常不在受傷當下，而在幾個月甚至幾年之後：受傷當下處理完了，不代表以後就沒事。 癒合留下的疤痕會慢慢收縮，讓尿道愈來愈窄。
所以這篇要把整條路講完：尿道是怎麼受傷的、當下要怎麼確認、為什麼後來尿會愈來愈細，以及為什麼「通一通」不是長久之計。
尿道在哪裡？為什麼男生特別容易受傷？
女性的尿道大約只有幾公分，短而直。男性的尿道長得多，而且分成兩段：
- 前尿道 —— 從尿道口往內，走在陰莖與會陰之間
- 後尿道 —— 靠近膀胱與攝護腺的那一段
關鍵在於，後尿道是被固定在骨盆上的。骨盆是一個環狀的骨架，一旦骨折、骨頭錯位，被固定在上面的那一段尿道就會被硬生生扯開。
這就是為什麼嚴重車禍或高處墜落造成骨盆骨折時，泌尿科一定會被找去看 —— 骨盆骨折的病人裡，有相當比例會合併後尿道損傷。
而騎跨傷造成的前尿道損傷方式不同：它是被壓扁的。跨坐在硬物上跌落時，尿道被夾在硬物與恥骨之間壓傷，這種傷法有一個很傳神的名字，叫騎跨傷。
尿道是怎麼受傷的？
| 怎麼發生的 | 典型情境 |
|---|---|
| 醫療處置 | 導尿管困難放置時、經尿道手術、內視鏡檢查、長期留置導尿管、骨盆腔放射治療 |
| 骨盆骨折 | 車禍、高處墜落，扯斷後尿道 |
| 騎跨傷 | 跨坐撞擊、跌坐在硬物上，壓傷前尿道 |
| 陰莖折斷 | 勃起狀態下的外力折傷，可能合併尿道撕裂 |
| 穿刺傷、異物 | 刀槍傷、自行放入異物 |
| 發炎與感染 | 慢性發炎造成的疤痕 |
剛受傷的時候，最重要的三個警訊是：尿道口出血（沒有排尿也在滴血）、想尿卻尿不出來、以及會陰、陰囊或陰莖瘀血腫脹。其他線索包括骨盆骨折本身，以及外傷後解出血尿。
要做哪些檢查？
| 檢查 | 目的 |
|---|---|
| 逆行性尿道攝影 | 從尿道口打入顯影劑照 X 光，判斷尿道有沒有受傷、受傷的位置與範圍；有時仍需搭配內視鏡確認損傷程度 |
| 排尿性膀胱尿道攝影 | 從膀胱端往下看，與上面那一項合起來評估斷端之間的距離 |
| 膀胱鏡 | 直接看，多用於評估與後續規劃 |
| 尿流速與殘尿量 | 追蹤期的主力，用來發現正在形成的狹窄 |
| 電腦斷層 | 主要是看骨盆骨折與其他器官的傷，不是用來看尿道本身 |
急性外傷的當下，這些檢查的順序會依整體傷勢調整 —— 有生命危險的傷永遠排在前面。
什麼是尿道狹窄？為什麼會愈來愈窄？
受傷之後真正常見的後果，是尿道狹窄。
尿道是一條有彈性的管子。當它某一段受過傷 —— 不論是外傷、器械、發炎還是放射治療 —— 癒合的過程會留下疤痕。而疤痕有一個特性：它會收縮。
所以尿道狹窄不是一個靜止的狀態，而是一個會慢慢進展的過程。管腔一年比一年細，膀胱得用愈來愈大的力氣才推得出尿來。
常見的症狀：
- 尿流變細、變慢，或是分岔、噴散
- 要用力才解得出來，解完覺得沒有排乾淨
- 頻尿、反覆的泌尿道感染
- 嚴重時完全解不出來
重點
很多人以為尿變細是「年紀大了、攝護腺的問題」。
但這兩者的處理方式完全不同。攝護腺是從外面壓迫尿道，尿道狹窄是管子本身變窄了。
診斷的方法不難 —— 使用尿道攝影或膀胱鏡就能區分，不過有些患者兩個問題同時都有。
除了狹窄之外，骨盆骨折造成的損傷還可能同時傷到附近的神經與血管，留下勃起功能障礙；後尿道的損傷也可能影響控尿結構而造成尿失禁。所以受傷之後的追蹤不是可有可無的。
為什麼「通一通」不算治好？
先說清楚我沒有要否定這兩種做法。尿道擴張與內視鏡切開在急性期能立刻讓人尿得出來，對於無法接受大手術的人也是合理的長期策略。
但如果目標是「治癒」，通一通的成效並不好。
重點
一份追蹤單純男性尿道狹窄的研究發現：第一次內視鏡切開之後，仍然沒有復發的比例只有 8%，中位復發時間 7 個月。
更關鍵的是後面幾次 —— 第二次 6%、第三次 9%，第四次與第五次是 0%。
歐洲的治療指引也把這件事寫得很直白：重複的內視鏡治療不具治癒性。
而且這裡有一個病人很少被告知的代價：每一次切開或擴張，都是一次新的創傷。
疤痕組織被撐開、切開之後，會再一次癒合，而再一次癒合就會再長出疤痕。反覆幾次之後，原本較短的狹窄可能變長，原本可以切掉直接對接的，變成需要補片重建。
這就是為什麼我不建議把「每年通一次」當成長期計畫。 它不是在維持現狀，它是在慢慢把選項用掉。
那真正的修補是什麼？
把疤痕處理掉、讓管腔恢復應有口徑的手術，統稱尿道成形術。大方向有兩類：
- 切掉再接起來 —— 狹窄段短、周圍組織健康時，把疤痕整段切除，兩端直接吻合
- 補一塊上去 —— 狹窄段較長時，把狹窄處剖開，取一小塊臉頰內側或舌頭側面的口腔黏膜補上，把管腔擴回原有口徑
這兩類手術怎麼選、為什麼用口腔黏膜、哪些條件會影響成功，以及術後要追蹤什麼，我另外寫了一篇詳細說明：〈尿道狹窄要怎麼修？談尿道重建手術〉。
這裡先講一個時間點上的原則：骨盆骨折造成的「後尿道斷裂」，通常不會在受傷當下直接做正式重建。
急性期的組織腫脹、出血、發炎，邊界看不清楚。這種條件下勉強縫合，接口很容易失敗，反而把後面的路走死。所以急性期的目標通常只有一個：把尿安全地引出來，讓身體先復原，正式的重建留到組織穩定之後再執行。
什麼情況要立刻就醫
這些直接掛急診
- 外傷後尿道口出血，或解出明顯血尿
- 想尿卻完全尿不出來，尤其是外傷或剛做完處置之後
- 會陰、陰囊、陰莖快速腫脹瘀血
- 骨盆受到嚴重撞擊，即使當下還能解尿
- 放置導尿管的過程中明顯疼痛並出血，之後解尿困難
- 發燒或寒顫，尤其合併解尿困難、會陰腫痛或明顯虛弱 —— 可能是嚴重感染
這些請儘快掛泌尿科門診
- 尿流變細、分岔、要用力才解得出來，尤其曾經有過不順利的導尿或經尿道手術
- 反覆的泌尿道感染
- 曾經受過傷或做過處置，之後解尿的感覺跟以前不一樣
結語
尿道損傷有一個很特別的地方：它最常見的來源，是本來要幫忙的醫療處置。
我把這件事寫得這麼直白，不是要嚇人，也不是要指責誰。放導尿管是全世界最常執行的醫療行為之一，絕大多數都順利。但正因為太常見，當它出問題時，往往沒有人把它當成一件事記下來 —— 直到病人幾個月後尿變細了，才回頭去拼湊當時發生了什麼。
所以我希望你帶走的是這三句話：
懷疑尿道受傷的時候，先看清楚，再決定怎麼引流。
如果你曾經有過不順利的導尿經驗，那件事值得被記得。
而如果尿已經變細了，「通一通」只是把問題往後推，不是把它解決掉。