「醫師說已經轉移了。那還有什麼可以做？」
比多數人想像的多得多 —— 而且這幾年是攝護腺癌治療變化最快的一段時間。十年前的順序和今天已經不一樣了。
〈第四期攝護腺癌就是末期了嗎？〉那篇處理的是心理上的第一關：第四期不等於末期。這一篇要做的是另一件事 —— 把治療選項一項一項攤開，讓你知道每一種在做什麼、什麼時候會用到、以及為什麼現在常常一次用好幾種。
轉移之後，治療的目標是什麼？
先把這件事講清楚，後面才聽得懂。
腫瘤還侷限在攝護腺的時候，目標是根除；已經轉移之後，目標會轉成長期控制 —— 把它壓住、壓久一點，讓你在這段時間裡有更好的生活品質。
重點
「不以根治為目標」不等於「放棄」。
很多轉移性攝護腺癌的病人，是帶著這個病過很多年的，甚至很多患者最後不是因為攝護腺癌離世。真正決定生活品質的，往往是藥物順序安排得好不好、副作用有沒有被好好處理。
一切的起點：第一代荷爾蒙治療（針劑）
攝護腺癌細胞靠雄性素（男性荷爾蒙）生長。第一代荷爾蒙治療做的事就是把睪固酮降到極低，等於把燃料切掉。
大部分的做法是打針，國外目前也有口服藥上市（尚未引進台灣），也可以用手術（雙側睪丸切除）達成同樣的效果。
重點
這是轉移性攝護腺癌的治療骨幹，會跟著你一輩子。
後面所有的藥 —— 第二代口服、化療、放射性藥物 —— 都是加在它上面，不是拿來取代它。 常有病人以為換了新藥就可以停針，那是誤解。
它的副作用通常不大：熱潮紅、性慾與勃起功能下降、疲倦、肌肉流失、骨質疏鬆、體重與血糖的變化、情緒起伏。如果有出現副作用，千萬不要「忍一忍就好」，請告訴我們。
第二代荷爾蒙藥物（口服）在做什麼？
睪固酮降到很低之後，癌細胞並不會乖乖投降。它有辦法：自己製造微量的雄性素，或是把接收訊號的受體變得異常敏感，用一點點燃料繼續生長。
第二代荷爾蒙藥物就是把這幾條後路也堵起來。 它是口服的藥物，文獻上常寫成 ARPI（雄性素受體路徑抑制劑）。目前台灣可以用的有四種：Enzalutamide（安可坦，Xtandi）、Abiraterone（澤珂，Zytiga）、Apalutamide（安列康，Erleada）與 Darolutamide（諾博戈，Nubeqa）。
重點
現在多數轉移性病人的標準做法，是一開始就把第一代針劑和第二代口服藥物一起用。 這一點是近年最大的改變之一。
目前第二代口服荷爾蒙藥物已經有健保給付，符合條件的患者都可以申請使用，且跟其他藥物比起來，這類藥物申請通過的條件較為寬鬆，通過率也比較高。
化學治療還有位置嗎？
有，而且位置往前移了。
過去化療是「荷爾蒙都失效之後」才使用的治療。現在不是了 —— 對腫瘤負荷比較大的人，在一開始就加入化療已經被證實有幫助。
用的是紫杉醇類的化學治療，療程有固定的次數（最多六次），不會無止盡地打下去。常見的副作用是血球下降、疲倦、掉髮、手腳麻木。
為什麼現在一開始就用兩種、甚至三種？
這是我最希望你理解的一段。
以前的邏輯是階梯式的：先用針劑，等它失效了再換下一個，一階一階往下走。
現在的邏輯是疊加：一開始就同時用兩種、甚至三種。
原因在於癌細胞不是均質的一群。裡面本來就混著少數不怕荷爾蒙的細胞，如果只用針劑慢慢壓，等於是幫那些細胞篩選出生存空間；趁一開始腫瘤還沒被「訓練」過就重拳壓下去，抗藥性會來得比較晚。
| 組合 | 內容 | 大致用在誰 |
|---|---|---|
| 單用針劑 | 只有第一代荷爾蒙治療 | 現在很少單獨使用，多半是身體狀況不允許再加藥的人，或是疾病程度非常輕微、健保不給付的患者 |
| 雙藥（doublet） | 針劑 ＋ 第二代口服；或針劑 ＋ 化療 | 過去五年多數轉移性病人的起手式 |
| 三藥（triplet） | 針劑 ＋ 第二代口服 ＋ 化療 | 腫瘤負荷較高、而且體能撐得住的人 |
| 新的三藥組合 | 針劑 ＋ 第二代口服 ＋ PARP 抑制劑、Lu-177 PSMA 或 AKT 抑制劑（這幾種藥物在下一章有敘述） | 把第三種藥從化療換成精準治療，陸續有新結果出來，目前還不是常規做法 |
用兩種還是三種，不是看誰比較「認真治療」，而是看這個病現在有多兇、以及你的身體能承受多少。
重點
我判斷的時候會看四件事：分期、格里森分數、PSA、還有骨轉移的數量。
這四項合起來決定腫瘤的負荷與侵略性，也就決定了要疊到幾種藥。
荷爾蒙壓不住之後，還有哪些武器？
即使配合得再好，多數人終究會走到一個階段：睪固酮明明已經很低，PSA 卻持續上升，或是影像看到疾病進展。 這叫做去勢抗性。
這不是路的盡頭，而是換一組工具的時候。下面四個方向的原理完全不同，但它們不是全部 —— 新舊藥物共同組合或是臨床試驗也都是可能的選項：
| 治療 | 原理 | 誰可能適合 | 健保給付 |
|---|---|---|---|
| PARP 抑制劑 | 癌細胞若本來就有 DNA 修復的缺陷，再把另一條修補路徑堵掉，它就修不回來而死亡 | 帶有特定 DNA 修復基因變異的人，用藥前要先做基因檢測 | 有條件的給付 |
| 鐳-223 | 放射性元素，性質類似鈣，會自己跑到骨頭修復活躍的地方，就近釋放輻射 | 有症狀的骨轉移、沒有內臟轉移的人 | 有條件的給付 |
| Lu-177 PSMA | 把放射性元素接在認得 PSMA 的分子上，跟著血流去找癌細胞，再把輻射送到腫瘤旁邊 | 需要先做 PSMA PET 確認這個藥能夠攻擊得到腫瘤 | 無健保給付 |
| AKT 抑制劑 | 阻斷癌細胞另一條促進生長的訊號路徑，通常與第二代口服藥物合併使用 | 基因檢測顯示 PTEN 缺失或是 PI3K-AKT 路徑異常的患者 | 尚未引進台灣 |
重點
這四種有一個共同點：都要先檢查，才知道你能不能用。
基因檢測、PSMA PET、影像判讀 —— 這些不是多做的檢查，而是決定你有沒有這張牌的關鍵。所以走到這個階段時，請不要因為「又要抽血又要照影像」而排斥。
PSMA PET 目前是自費，在高醫大約 7 萬元。基因檢測則是有健保補貼（實際上還是會依照選擇方案的不同，負擔 3 到 12 萬不等的費用）。骨掃描、電腦斷層則有健保給付。
怎麼決定你用哪一個？
沒有一條所有人都走的路線。門診裡我會一起看：
- 腫瘤本身：分期、格里森分數、PSA、骨轉移的數量與位置、有沒有內臟轉移
- 你的身體：年紀、體能狀態、心血管與代謝的共病、骨質狀況
- 走過的路：之前用過哪些藥、用了多久、為什麼停
- 檢測結果：基因變異、PSMA PET 的結果
哪些情況要立刻就醫，哪些要先聯絡醫療團隊
這些不要等門診，直接去急診
- 背痛合併下肢無力、麻木，或大小便失禁 —— 可能是脊髓壓迫，處理得愈快，神經功能保住的機會愈大
- 完全解不出尿、膀胱脹痛
- 發燒或寒顫，特別是化療後的白血球低點期間 —— 這是急症
- 突然的劇痛、無法承重 —— 可能是病理性骨折
- 意識改變、極度口渴、嚴重便秘、噁心嘔吐 —— 可能是高血鈣
這些先聯絡醫療團隊，不必衝急診
- 新出現或持續加重的背痛、骨頭痛，即使還沒有無力或麻木
結語
轉移性攝護腺癌真正的難處，不是「沒有藥可以用」，而是藥很多、而且順序會影響結果。
從第一代針劑開始，到第二代口服、化療、雙藥與三藥的組合，再到後線的 PARP 抑制劑、鐳-223、Lu-177 PSMA 與 AKT 抑制劑 —— 這是一條可以走很久的路，前提是每一步都走在對的時間點上。
帶著你的病理報告、歷次 PSA 的數值與日期、最近的影像報告，還有目前所有的用藥清單來門診。 我會把你現在站在這條路的哪個位置、下一步有哪些選項、以及每個選項會用掉什麼、留下什麼，一項一項跟你講清楚。