「醫師，這個刀開下去，我是不是就不行了？」
這句話很多人問不出口，通常是低著頭、等診間只剩下我們兩個人的時候才講。也有不少人是太太先問的。
我一向認為這是一個應該被好好回答的問題，不是開完刀才提。因為它會影響你怎麼看待這場手術，也會影響你願不願意早一點來處理。
先講結論：攝護腺根除手術確實會影響勃起，但影響多少，取決於腫瘤讓我們保留多少神經。 這不是一翻兩瞪眼的事。
先分清楚：控尿和勃起是兩套不同的結構
這是最常被混在一起的兩件事。
- 控尿（防止尿失禁）靠的是攝護腺前方的一整群支撐結構與尿道外括約肌
- 勃起靠的是攝護腺左右後方的神經血管束
它們在解剖上是分開的，所以保留控尿結構的術式，和保留勃起神經，是可以同時進行的兩件事。我在另一篇文章講過前方支撐結構怎麼保留：〈達文西攝護腺根除手術的新篇章：僧帽式與雷氏保留法〉
如果你還在決定要不要開刀，手術以外的選擇見〈局部性攝護腺癌，可以怎麼治療？〉。
重點
手術後「會漏尿」和「勃起有困難」是兩個不同的問題，成因不同、恢復的時間表也不同。
不要因為聽到別人漏尿，就假設自己性功能也一定不行；反過來也一樣。
神經到底長在哪裡？
負責勃起的神經不是一條，而是一整束神經與血管混在一起的組織，叫做神經血管束。
它們走在攝護腺的左右後外側，位置大約在五點鐘與七點鐘方向 —— 如果把攝護腺當成一個時鐘面，直腸在六點鐘的位置，神經就貼在它的兩側。
問題就在這裡：神經緊貼著攝護腺的包膜走。 要把攝護腺完整拿下來，就必須在離神經非常近的地方操作。
「保留」的意思不是「不碰」，而是把神經從攝護腺表面小心剝開、留在身體裡。這個剝離的過程本身也可能造成暫時性的傷害 —— 這一點後面會講到。
什麼情況能保留，什麼情況不能？
這是整篇文章最重要的一段。
能不能保留神經，由腫瘤決定，不由你的期望決定，也不由我的意願決定。
判斷會用到這些資料：
- 切片病理報告 —— 癌症長在哪幾針、惡性度（格里森分數）多高
- 磁振造影 —— 腫瘤的位置、有沒有貼近或突破包膜
- 手術當下看到的實際狀況 —— 這個才是最實際重要的，有時候剝離時發現組織沾黏或界線不清，我會依照手術當下的情況決定神經保留的程度
如果腫瘤就長在神經旁邊、或已經侵犯包膜，硬要保留神經的結果是切緣陽性 —— 也就是可能有癌細胞被留在體內。那不是保住了性功能，那是把癌症留下來了。
重點
我不會為了保留神經而冒著切不乾淨的風險。 先把癌症處理掉，你才有後面的人生可以談生活品質。
但反過來說 —— 在腫瘤條件允許的情況下，我會盡可能保留神經。
保留了神經，就一定會恢復嗎？
不一定，而且我必須誠實說：恢復需要時間，而且大部分患者很難跟術前一樣勇猛。
原因是即使神經被完整保留，剝離的過程仍會造成神經的暫時性損傷。神經需要時間修復，這個過程通常以「月」為單位計算，不是幾週。
影響恢復程度的因素很多：
- 術前的勃起功能 —— 這是最重要的一項。手術不會讓你比術前更好
- 年齡
- 保留的是雙側還是單側
- 糖尿病、高血壓、心血管疾病、抽菸 —— 這些本來就是勃起功能的危險因子
- 有沒有接受過放射治療或荷爾蒙治療
術後可以做什麼？
神經修復期間，晨間勃起會減少，陰莖海綿體的含氧量可能跟著下降，長期下來組織可能會逐漸退化。所以現在的觀念是不要被動地等，而是在術後就開始介入，醫學上稱為陰莖復健。
常見的做法包括口服藥物（犀利士每日錠）、真空吸引裝置、以及其他輔助方式。這些的目的不只是「當下能不能用」，而是維持組織的血流與彈性，等神經恢復的時候有健康的組織可以幫助勃起。然而，目前所有的陰莖復健手段都需要自費，依照你的經濟狀況和需求來做討論。
重點
這些藥物請由醫師評估後再使用。如果你正在服用硝酸鹽類的心臟藥物（例如舌下含片），不能併用勃起藥物 —— 兩者一起用會讓血壓驟降。
還有兩件事值得先知道：
- 射精會消失。 攝護腺與精囊都被切除了，之後不會再有精液射出。高潮的感覺通常還在，但形式和以前不一樣。這件事如果沒有事先講，術後才發現會很衝擊
- 如果你還有生育計畫，必須在手術前就提出來討論
這件事要不要跟另一半談？
我的建議是：要，而且最好在手術前就一起來門診。
原因很實際。術後的恢復期是以月計算的，這段時間如果只有你一個人在承受，很容易被解讀成「他變了」「他不想理我」。很多關係上的誤會，其實只要術前一起聽過一次說明就不會發生。
我在門診遇過太太陪著來，聽完之後說「原來是這樣，我以為他在生我的氣」—— 那個當下，兩個人的表情都鬆了下來。
哪些情況要儘快門診，哪些要立刻去急診
儘快掛泌尿科門診
- 陰莖出現硬塊、彎曲變形，或持續疼痛
- 恢復期間情緒明顯低落、失眠、對事情失去興趣 —— 這一項和身體症狀一樣重要，不要覺得說出來很丟臉
- PSA 在術後回診時上升 —— 這與性功能無關，但那是追蹤的重點
不要等門診，直接去急診
- 勃起持續數小時不消退，或陰莖劇烈疼痛
- 服用勃起藥物後出現胸痛、呼吸困難、嚴重頭痛或視覺異常
- 情緒低落到出現傷害自己或不想活的念頭
結語
性功能這件事，在攝護腺癌的討論裡常常被排到最後，或者乾脆不談。我覺得那是錯的。
你要先看得懂、要先聽得懂，才能一起決定。 這件事也一樣 —— 你有權在手術前就知道會發生什麼、有多少機會恢復、恢復期要做什麼。
如果你正在考慮攝護腺根除手術，帶著你的 MRI 報告與切片病理報告來門診，我們可以針對你的腫瘤位置，把「能保留到什麼程度」講清楚。也歡迎帶另一半一起來。