「醫師說我的攝護腺癌還沒轉移。那到底是要開刀、電療，還是先觀察就好？」
這是確診之後最難的一題。難的地方很特別 —— 不是因為選項不好，而是因為選項都不差。
所以這篇不會告訴你哪一個最好，而是讓你看懂每一條路在做什麼、代價付在哪裡、如果不幸復發之後還剩下哪些選擇。
「局部攝護腺癌」是什麼意思？為什麼要先分風險？
局部的意思是：癌細胞還侷限在攝護腺本身或緊鄰的組織，沒有跑到淋巴結、骨頭或其他器官。（已經轉移的情況我另外寫在〈第四期攝護腺癌就是末期了嗎？〉。）
但「局部」只是很粗的分類。同樣是局部攝護腺癌，有的十年都不會添麻煩，有的很快就會擴散出去。所以談治療之前要先做一件事：風險分層。
判斷主要看三樣東西：
- PSA 的數值（PSA 本身怎麼判讀，見〈PSA 高就是攝護腺癌嗎？還有什麼檢查能做？〉）
- 格里森分數（Gleason score） —— 病理科在顯微鏡下判斷癌細胞有多惡性
- 影像與指診看到的期別
這三樣合起來，把局部攝護腺癌分成不同的風險組別。
重點
分期和惡性度是兩件不同的事。
分期講的是「跑多遠」，格里森分數講的是「長得多惡性」。範圍很小但分數很高的腫瘤，會比範圍稍大但分數低的更需要積極處理。
積極監測：先不治療，但要盯得很緊
積極監測（Active Surveillance，常簡稱 AS）是四個選項裡最常被誤解的一個。
它不是「醫師覺得沒救了所以不治療」，也不是「放著不管」。它的邏輯是：
低風險的攝護腺癌長得很慢，慢到很多人終其一生都不會因為它有任何症狀或是死亡。而治療的副作用是現在就會發生的，好處卻要很多年後才兌現 —— 對某些人來說，尤其年紀大的患者來說不划算。
所以積極監測的做法是：先不治療，但用一套固定的檢查盯著它；一旦看到它變壞的跡象，再轉為治療。
監測的方式通常包含定期抽 PSA、影像追蹤，以及在特定時機需要再次切片。
重點
積極監測最重要的一句話是：你隨時可以轉為其他治療。
監測期間有些患者會被發現風險升高，大多數人不會因為一段時間的監測就失去根治的機會，其他治療選項都還會在 —— 但前提是符合監測的條件並且按時追蹤，少數人仍可能在監測期間進展甚至轉移。
但它有一個很實際的代價：知道自己身上有癌症卻不處理，心理上並不輕鬆。 台灣患者普遍聽到癌症會感到害怕、希望能夠根治，因此台灣患者選擇積極監測的比例比國外低。
根除手術：把整個攝護腺拿掉
達文西機器手臂輔助的攝護腺根除手術（RARP）是把整個攝護腺與精囊移除，再把膀胱和尿道重新接起來，必要時一併清除骨盆腔淋巴結。
它的特點是：
- 拿得到完整的病理報告 —— 整顆攝護腺送檢，真正的分期與格里森分數這時才確定，切片有時會低估
- PSA 應該降到測不到 —— 攝護腺沒有了，PSA 就沒有來源。這讓術後追蹤變得非常精確
- 萬一日後復發，還可以用放射線救援
代價集中在兩件事：控尿與勃起功能。
術式的選擇上，除非情況特殊，現在幾乎不用傳統做法。我的首選是 雷氏保留法（Retzius-sparing）；如果腫瘤長在攝護腺前方、攝護腺體積過於龐大、或腫瘤位於攝護腺後方，就改採 僧帽式（Hood technique）。這兩種入路的差別我寫在〈達文西攝護腺根除手術的新篇章：僧帽式與雷氏保留法〉。
術後的流程大致是：住院期間導尿管留置 4–5 天，出院前做膀胱攝影確認接口癒合，就會移除尿管並出院，約 10% 的人尚未完全癒合，會帶管出院、一週後回診重新檢查再移除。拔管之後，大多數人在一週到十二週內恢復到不漏尿或極輕微漏尿。這段期間衛教師會教凱格爾運動；學不來或懶得做的人，還有被動式的「G 動椅」可以用。
神經保留與否，最終仍由「能不能達到腫瘤完整根除」決定 —— 這一點沒有妥協空間。但在那個前提之下，我的目標一直是平衡：腫瘤很重要，控尿功能也很重要，我要抓的是這兩者中間的平衡。 勃起功能的部分我另外寫在〈攝護腺根除手術後還能有性生活嗎？談神經保留〉。
放射線治療：不動刀的根治選擇，中高風險常合併荷爾蒙
放射線治療是用高能量射線破壞癌細胞的 DNA，讓它失去分裂能力。放射線常會合併雄性素剝奪治療（ADT，俗稱荷爾蒙治療）。原理是分工：放射線負責破壞細胞，ADT 負責抽掉攝護腺癌賴以生長的雄性素，合起來的效果比單獨使用好。（荷爾蒙治療分成哪幾種、長期使用會遇到什麼，我在〈攝護腺癌已經轉移，有哪些治療可以用？〉裡有比較完整的說明。）
它適合的情況與代價：
- 不需要麻醉、不需要開刀 —— 對年紀較大或有多重共病、手術風險高的人特別重要
- 療程是分次進行的，需要在一段不短的時間內，固定每天來醫院接受治療（通常需要 4 到 6 週，週一到週五每天花 2 到 3 小時來醫院等候及治療）
- 副作用包含：可能會有排尿障礙或是尿失禁，也可能會照射到膀胱或是直腸，形成血尿或血便，嚴重程度會依照每個人的狀況有所不同，輕微的可能毫無症狀，嚴重的可以極端嚴重
- 副作用出現的時間點和手術不一樣 —— 手術的漏尿是立刻發生然後逐漸恢復；放射線相關的排尿與腸道症狀可能在治療結束後數個月到數年才慢慢出現
- ADT 是全身性的 —— 熱潮紅、性慾下降、疲倦、肌肉流失、骨質疏鬆、體重與血糖的變化、情緒起伏，都可能發生
- 如果日後復發，要再用手術救援的困難度高很多
海扶刀：用聚焦超音波把組織燒掉
海扶刀（HIFU，高能量聚焦超音波） 的原理是把超音波能量聚焦到攝護腺內的一點上，靠瞬間升高的溫度破壞該處組織，不需要在身上開洞。
它的照射範圍可以只針對病灶，也可以涵蓋整個腺體。 這一點常被誤解成「海扶刀只能做局部治療」，實際上兩種做法都存在。
它最主要的優點很明確：
重點
海扶刀很少造成尿失禁與勃起功能障礙。
這讓它對特別重視性功能的患者格外有吸引力 —— 這也是它和根除手術之間最關鍵的差別。
但代價同樣具體：
- 攝護腺沒有被移除 —— 長期的復發率比較高，可能需要接受多次海扶刀治療，或是轉為放射線治療或手術根除
- 10–15% 的人會出現尿道狹窄 —— 後果比聽起來嚴重：狹窄可能讓你尿不出來，得跑急診放導尿管。有些人覺得這比漏尿更難受，而且海扶刀之後的尿道狹窄經常會復發
- 費用比達文西根除手術還高
四種治療怎麼選擇？
| 治療方式 | 大致在做什麼 | 主要考量 | 之後還剩哪些選擇 |
|---|---|---|---|
| 積極監測 | 先不治療，用 PSA、指診、影像與再切片盯著 | 適合低風險、且願意規律回診的人；心理負擔是真實的代價 | 四條路都還在 |
| 根除手術 | 達文西移除整個攝護腺與精囊，重接膀胱與尿道 | 控尿與勃起的影響是立即的，控尿多數會恢復；能拿到完整病理 | 復發時可用放射線救援 |
| 放射線＋荷爾蒙 | 分次照射，中高風險常加上 ADT | 不必開刀；療程較長；ADT 的副作用是全身性的 | 復發後手術救援困難度高 |
| 海扶刀 | 聚焦超音波加熱破壞組織，可只照病灶，也可照整個腺體 | 很少造成尿失禁與勃起功能障礙；但攝護腺沒移除、長期復發率較高，10–15% 會尿道狹窄，費用比達文西高 | 可再次海扶刀，也可轉為手術或放射線 |
我會怎麼跟你討論？
門診裡我會把它拆成三個問題，一個一個問：
- 腫瘤本身有多嚴重？ 也就是前面說的風險組別
- 你的身體狀況與年紀，能承受哪些治療？ 這會直接影響哪些選項實際上可行
- 你最在意的是什麼？ 是控尿？性功能？不想開刀？不想長時間跑醫院？還是不能接受身上有癌症卻不處理？
第三題常被跳過，但它往往才是決定性的 —— 前兩題如果指向「幾條路都可以」，那該由你決定的就是：你願意付哪一種代價。
重點
我的看診原則第一條是：你要先看得懂、聽得懂，我們再一起決定。
所以請不要因為「怕問了顯得不懂」而不問。把選項聽懂，本來就是做決定的前提。
哪些情況要立刻就醫，哪些要儘快聯絡醫療團隊
這些不要等門診，直接去急診
- 完全解不出尿、膀胱脹痛 —— 需要立即導尿
- 發燒或寒顫，尤其合併解尿灼熱、會陰疼痛或明顯虛弱 —— 切片或治療後的感染，可能快速惡化
- 大量血尿合併血塊，或血塊造成解尿困難
- 背痛或骨頭痛，合併下肢無力、麻木、或大小便失禁 —— 需要盡快排除脊髓壓迫
- 單側小腿腫脹疼痛，或突發胸痛、呼吸急促 —— 手術後要警覺血栓
這些先聯絡醫療團隊，不必衝急診
- 新出現且持續加重的背痛或骨頭痛，即使還沒有無力或麻木
結語
局部攝護腺癌是泌尿科少見的一種情況：選項很多，而且沒有一個是明顯錯的。
聽起來像好消息，實際面對的時候卻很折磨 —— 沒有人能替你把選擇變簡單。
所以我在門診做的，不是幫你「找出最好的治療」，而是幫你看清楚每一條路要付的代價，再找出最適合你的取捨。
第一次回診時，請把你的病理報告、歷次 PSA 的數值與日期，還有影像的光碟一起帶來。我會把你的攝護腺畫給你看：腫瘤在哪一側、離包膜多近、離神經多近。看得到，你才知道自己在決定什麼。