「醫師，報告說第四期⋯⋯那是不是就是末期了？我還剩多久？」
這是我在門診最不忍心、卻也最需要好好回答的問題。因為在攝護腺癌，「第四期」和「末期」不是同一件事 —— 而這個誤解，讓很多人白白承受了不必要的絕望。
「第四期」到底是什麼意思
分期描述的是腫瘤轉移到哪裡，不是還剩多少時間。
攝護腺癌第四期，指的是癌細胞已經轉移到攝護腺以外的地方，最常見的是轉移到淋巴結或骨頭。
但這裡有一件對攝護腺癌特別重要的事：
重點
攝護腺癌大多數是荷爾蒙依賴型的 —— 癌細胞的生長需要男性荷爾蒙（睪固酮）作為燃料。
這代表我們有一個非常有效的武器：把荷爾蒙這個「燃料」降到很低，可以讓許多攝護腺癌細胞停止生長或縮小。 許多轉移性攝護腺癌對荷爾蒙治療的反應相當好，而且效果可以維持相當長的時間。不過仍有癌細胞可能逐漸產生抗藥性，所以要持續追蹤、必要時調整治療。
這也是攝護腺癌和許多其他癌症很不一樣的地方 —— 許多 「第四期轉移性攝護腺癌患者」可以穩定控制相當長的一段時間。 但每個人的病程差異很大，不能只用「第四期」這三個字來推算。
分期與惡性度是兩件事
我們在判斷時會看很多不同面向：
| 指標 | 代表什麼 |
|---|---|
| 分期（TNM） | 腫瘤的範圍：局限在攝護腺內？侵犯包膜？到淋巴結？到骨頭？到其他器官？ |
| 格里森分數（Gleason score） | 癌細胞有多惡性，分成 6–10 分，越高分越惡性 |
| PSA 數值 | 常用來追蹤疾病的活性與治療反應，但不能單獨代表腫瘤的多寡 |
| 骨轉移數量 | 以骨掃描或是正子攝影評估全身上下的轉移處數量，反映癌症的嚴重程度 |
| 有無其他器官轉移 | 有其他器官轉移時，病程會比單純骨頭轉移來的嚴重 |
這些合起來，才構成「風險分級」，也才是決定治療方向的依據。
同樣是第四期，狀況可以差很多：只有少數幾處骨轉移、PSA 不高、惡性度中等的人，和全身廣泛轉移、PSA 上千、惡性度極高的人，治療策略與預期完全不同。
常見的檢查
要確認有沒有轉移、轉移到哪裡，通常會安排：
- 多參數磁振造影（MRI）—— 看攝護腺本身與局部淋巴轉移
- 骨骼掃描 —— 看骨頭有沒有轉移
- 電腦斷層 —— 看淋巴結與內臟，通常是懷疑有腹腔臟器轉移或是無法配合磁振造影時的替代檢查
- PSMA PET 正子攝影 —— 新一代的影像工具，對微小病灶的偵測較敏感
前三者都有健保給付，僅 PSMA PET 目前仍是自費檢查，在高醫自費價格大約 7 萬。
有哪些治療
這是這篇文章最想讓你知道的部分 —— 選項比大多數人想像的多。
這一節先講治療的大方向。雙藥、三藥，以及荷爾蒙壓不住之後還有哪些選擇，我另外寫在〈攝護腺癌已經轉移，有哪些治療可以用？〉。
一、第一代荷爾蒙治療（針劑）
把睪固酮降到極低，切斷癌細胞的燃料。可以用藥物注射達成，也可以用手術方式。這是轉移性攝護腺癌的治療骨幹，這個治療會跟著患者一輩子。
二、第二代荷爾蒙藥物（口服）
在傳統荷爾蒙治療之外，再加上更強力阻斷荷爾蒙訊號的口服藥物。現在的標準做法通常不是單用一種，而是合併使用，以爭取更長的控制時間。
三、化學治療
對特定族群（例如腫瘤負荷較大者），在治療早期就加入化療，已被證實有幫助。
四、放射治療
- 對初次診斷、轉移數量較少的部分病人，照射原發的攝護腺可能改善治療結果
- 針對轉移病灶（例如疼痛的骨轉移），可以有效緩解症狀
五、骨骼保護藥物
骨轉移會增加骨折與脊椎壓迫的風險。對荷爾蒙治療已經壓不住、又有骨轉移的病人，我會依風險評估要不要加上骨骼保護藥物。
六、精準醫療與臨床試驗
部分病人帶有特定的基因變異，可能適合標靶治療。此外，晚期攝護腺癌是臨床試驗相當活躍的領域。參加試驗可能有機會用到研究中的新藥，但也可能被分到標準治療組，而且不是每個人都符合收案條件 —— 適不適合，要看試驗的條件與你的病況。臨床試驗實際上怎麼進行、你有哪些權利，我另外寫在〈癌症臨床試驗：我適合參加嗎？〉。
治療會有什麼副作用
要誠實講，因為這些會實際影響生活：
- 荷爾蒙治療：熱潮紅、疲倦、性慾下降、勃起功能障礙、肌肉量減少、骨質流失、情緒變化、代謝與心血管風險上升
- 化學治療：疲倦、白血球下降、噁心、周邊神經病變、掉髮
- 放射治療：依照射部位而異，可能有排尿或排便的不適
重點
這些副作用大多可以預防或處理。運動（特別是阻力訓練）對抵抗荷爾蒙治療造成的肌肉流失與疲倦，效果比大多數人以為的更好。
請不要因為害怕副作用而自行停藥 —— 有困擾就講出來，多數都有調整的空間。
「那我還能活多久？」
我不會給你一個數字，因為統計上的存活期是一群人的平均，而你是一個人。你的年紀、其他慢性病、腫瘤的惡性度、轉移的範圍、對治療的反應 —— 這些都會讓結果差距很大。
我能誠實告訴你的是：
- 轉移性攝護腺癌在近十年的治療進展相當顯著，可用的藥物比十年前多得多
- 許多病人是長期與這個病共存，而不是短期內走向終點
- 治療的目標從「治癒」轉為「長期控制」時，並不代表放棄 —— 就像高血壓和糖尿病也不能治癒，但可以控制數十年
- 早一步開始治療，通常比晚一步好
給家屬的話
陪病的人常常比病人更焦慮，也常常想「先不要告訴他」。
依我的經驗，病人多半比家屬以為的更堅強，也更需要知道實情 —— 因為要做治療決定、要安排生活、要處理未竟之事的，是他自己。
你們可以一起來門診。有問題當場問，比回家各自上網查更有幫助。
什麼情況要立刻就醫
這些是急症，不要等回診
- 新出現或持續加重的背痛，尤其合併下肢無力、麻木或大小便失禁 —— 可能是脊髓壓迫，需要緊急處理，拖延可能造成永久癱瘓
- 劇烈骨痛突然加劇，或輕微碰撞就疼痛難忍（可能是病理性骨折）
- 發燒或寒顫，尤其是在化療後或白血球偏低的期間
- 意識混亂、極度口渴、嚴重便祕或持續噁心嘔吐 —— 可能是高血鈣
- 完全尿不出來、下腹脹痛
第一項請務必記住 —— 脊髓壓迫是攝護腺癌最需要爭取時間的急症之一。
結語
聽到「第四期」，恐懼是自然的反應。但請把這個詞理解成 「腫瘤跑得比較遠，治療策略要改變」，而不是 「沒有辦法了」。
帶著你的檢查報告來門診。我們把你的實際狀況攤開來看 —— 你會發現，能做的事比你現在以為的多。