決定要做攝護腺根除手術的人，最擔心的通常不是癌症本身，而是這句話：
「聽說開完會漏尿，是不是要包尿布過一輩子？」
這個擔心不是空穴來風 —— 攝護腺根除手術確實會影響控尿，因為它必須把整顆攝護腺拿掉，再把膀胱和尿道重新接起來，而身體負責控尿的結構就在這裡。
但過去十年，手術方式一直在進步。這篇要講的僧帽式（Hood technique）與雷氏保留法（Retzius-sparing），目標都是同一件事：讓你更快恢復控尿。
先理解：控尿靠的是什麼
要不漏尿，靠的是攝護腺前方一整群支撐結構共同作用：
- 尿道外括約肌 —— 主動收縮的閥門
- 恥骨攝護腺韌帶 —— 把尿道固定在恥骨上，維持位置穩定
- 骨盆內筋膜與腱弓 —— 側邊的支撐吊床
- 膀胱頸 —— 儲尿時的第一道關卡
- 逼尿肌裙 —— 覆蓋在攝護腺前方、延續自膀胱的肌肉層
傳統的達文西攝護腺根除手術從攝護腺前方進入。要抵達攝護腺，就得先穿過攝護腺前方的雷氏空間（space of Retzius），沿路會切開或離斷上面這些前方支撐結構。
攝護腺拿掉了，但支撐尿道的那些結構也一併受損 —— 這是術後漏尿的重要原因之一。 每個人的括約肌、尿道長度、神經與膀胱功能，也都會影響恢復的快慢。
重點
手術的難處不在「把攝護腺切下來」，而在 「切乾淨的同時，盡量不動到旁邊負責控尿與勃起的構造」。這兩件事會互相拉扯，而拉扯的程度取決於腫瘤長在哪裡。
雷氏保留法：換一條更困難的路走
雷氏保留（Retzius-sparing）的想法很直接：既然從前面走會破壞前方結構，那就從後面走。
這個術式改從後方進入 —— 經由直腸與膀胱之間的道格拉斯凹（pouch of Douglas）切開，從攝護腺後方開始手術，全程不進入雷氏空間。
結果是：
- 攝護腺前方最重要的支撐結構群獲得極高度的保留
- 能更早恢復控尿
代價是什麼？
- 技術難度最高，能夠執行的醫師較少
- 不適合用於腫瘤長在攝護腺前方的患者，容易造成腫瘤殘存
僧帽式：從前面走，但保留那頂「帽子」
僧帽式（Hood technique）走的是另一條思路：維持傳統的前方入路，但把尿道前方那層支撐組織像一頂帽子一樣保留下來。
攝護腺前方的支撐結構群長得很像一頂「僧帽」。手術時在這頂「僧帽」的底下進行剝離，把攝護腺從底下取出來，「僧帽」本身留在原位繼續支撐尿道。
雖然沒有辦法像雷氏保留法那樣把整個結構群完整保留，但相比傳統手術，仍然高度保留較為完整的支撐結構。
相較於雷氏保留法的優點：
- 空間比後方入路寬裕，操作相對順手
- 同樣達到保留前方支撐結構的目的
三種做法的比較
| 傳統達文西根除 | 僧帽式（Hood） | 雷氏保留法（Retzius-sparing） | |
|---|---|---|---|
| 手術路徑 | 前方 | 前方 | 後方，完全不進入雷氏空間 |
| 前方支撐結構 | 多數被破壞 | 中高保留 | 極高度保留 |
| 對外科醫師的難度 | 標準 | 中等 | 高 |
| 主要目標 | 腫瘤根除 | 腫瘤根除 ＋ 早期控尿 | 腫瘤根除 ＋ 早期控尿 |
重點
這三種做法切除的內容是一樣的 —— 都是整顆攝護腺加精囊。差別在「怎麼走到那裡」以及「沿途保留多少東西」。
它們不是「比較不徹底的手術」 —— 預定切除的範圍相同，差別在進入的路徑與沿途保留多少支撐構造。能不能安全採用保留術式，仍然要看腫瘤的位置與範圍。
對你來說，實際差別在哪
最主要的差別是恢復控尿的速度。
保留前方支撐結構的做法，目標是讓你在拔掉導尿管後更早恢復控尿，縮短需要使用尿墊的期間。這段期間的長短，對生活品質與心理狀態的影響非常大 —— 很多人真正害怕的不是「會不會好」，而是「要撐多久」。
需要誠實說明的是：
- 長期（一年以上）的控尿結果，各種做法之間的差距會逐漸縮小
- 這些術式最大的價值在「早期」的差別
- 每個人的恢復速度不同，年齡、術前控尿狀況、膀胱功能、有沒有做過放射治療都會影響
- 不是每個人都適合 —— 腫瘤的位置、大小、是否侵犯包膜，都會影響能不能採用
我自己怎麼選
目前我的首選是雷氏保留法。 但倘若腫瘤長在攝護腺前方、攝護腺體積過於龐大，或是腫瘤位於攝護腺後方，我就會改採僧帽式。
除非情況特殊，不然我現在已經幾乎不用傳統的方式進行攝護腺根除手術。
那勃起功能呢
控尿與勃起是兩套不同的結構，不要混為一談。
勃起靠的是攝護腺左右後方（約 5 點與 7 點方向）的神經血管束。是否保留、保留多少，取決於腫瘤有沒有貼近或侵犯那個區域。
僧帽式與雷氏保留法針對的是前方的控尿結構，和神經保留是可以並行的兩件事 —— 但神經保留與否，永遠由是否能達到腫瘤完整根除決定，不由病人的期望決定。
這個部分我另外寫了一篇：〈攝護腺根除手術後還能有性生活嗎？談神經保留〉。
最重要的一句話
腫瘤很重要，但是控尿功能也很重要 —— 我的目標，是抓到這兩者中間的平衡。
這兩件事會互相拉扯，但不是非此即彼。大多數人的腫瘤位置，都允許我在完整切除的前提下盡量保留前方的支撐結構；只有當腫瘤的位置或範圍讓保留術式無法安全完成時，我才會改用傳統做法 —— 那是依你的腫瘤條件做的選擇，不是退步。
所以術前討論不會是「你要不要保留」，而是「以你的腫瘤，能保留到什麼程度」。這個答案要看 MRI、切片病理報告與手術當下的實際狀況才給得出來。
術後你會經歷什麼
- 導尿管留置 4–5 天 —— 讓膀胱與尿道的吻合口癒合
- 出院前進行膀胱攝影 —— 確認吻合處已經癒合。大約有 10% 的人還沒癒合，會帶著導尿管出院，一週後回門診重新安排檢查，再移除尿管
- 拔管後的初期漏尿 —— 這是常見的，不代表失敗。大多數人會在一週到十二週內恢復到不漏尿、或只剩極輕微漏尿的狀態
- 骨盆底肌訓練 —— 我們會有衛教師教你正確執行凱格爾運動，主動訓練骨盆底肌，加速控尿恢復。如果你不容易掌握動作，或難以規律練習，也有被動式的 G 動椅可以幫你輕鬆訓練
- 定期追蹤 PSA —— 確認腫瘤控制的狀況
術後什麼情況要立刻就醫
這些不要等回診
- 導尿管完全不通，合併下腹脹痛
- 發燒或寒顫，尤其合併傷口紅腫、滲液或腹痛
- 持續大量血尿、排出血塊，或因為血塊而排尿不順
- 單側小腿腫脹疼痛，或突然胸痛、呼吸急促 —— 要警覺血栓
結語
「會不會漏尿」是一個合理的問題，而現在的答案已經比十年前好很多。
如果你正在考慮攝護腺根除手術，值得把這個問題直接問清楚：我的腫瘤位置適合哪一種做法？保留與不保留，對我的差別在哪？
手術以外還有別的選擇 —— 積極監測、放射線治療與海扶刀怎麼比，寫在〈局部性攝護腺癌，可以怎麼治療？〉。
帶著你的 PSA 數值、MRI 報告與切片病理報告來門診，我們可以針對你的狀況，把選項一個一個攤開來看。