「痛到冷汗直流，怎麼躺都不對，痛了一個多小時又突然好了 —— 是不是結石？」
這個描述本身就已經很有指向性。 泌尿道結石的疼痛有相當獨特的樣子，很多病人自己講完就已經接近答案了。
但診斷只是第一步。真正要決定的是後面那句話：這顆結石，是等它出來，還是幫它出來。
結石痛起來是什麼感覺？
典型的結石疼痛叫做腎絞痛，特徵是：
- 位置在腰側（後腰與側腹之間），可能延伸到下腹、鼠蹊部，男性甚至到陰囊、女性到大陰唇
- 一陣一陣的，強度可以非常高，痛到冒冷汗、噁心嘔吐
- 怎麼換姿勢都不會比較好 —— 這一點很關鍵。肌肉或骨頭的痛通常換個姿勢會緩解，結石不會
- 可能合併血尿、頻尿、急尿
- 可能自己突然緩解 —— 結石移動位置、或掉進膀胱了
痛的原因不是結石本身刮到管壁，而是結石把輸尿管塞住，尿排不出去，腎臟被尿液撐開。所以：
重點
結石的大小和痛的程度不成正比。
一顆小結石卡在輸尿管最窄的地方，可以痛得無法站立；一顆長在腎臟裡、完全沒有造成阻塞的大結石，可能一點感覺都沒有，健檢才發現。
完全不痛的結石不代表沒事，痛到打針的結石也不代表一定要開刀。
為什麼會長結石？
尿液是溶液，裡面的礦物質濃度太高、或抑制結晶的物質不足時，就會析出結晶、逐漸長成石頭。
常見的推力：
- 水喝不夠 —— 最重要、也最能自己改變的一項。尿量少，濃度就高
- 氣候與職業 —— 台灣的夏天、需要在戶外或高溫環境工作的人，流汗多、尿量少
- 體質與代謝疾病 —— 高血鈣、副甲狀腺功能異常、痛風／高尿酸、腎小管疾病
- 尿路結構問題 —— 阻塞、狹窄、腎水腫（見〈輸尿管狹窄跟腎水腫，該怎麼辦？〉）
- 反覆泌尿道感染 —— 某些細菌會直接促成結石形成
- 家族史
- 某些藥物
需要做哪些檢查？
| 檢查 | 看什麼 |
|---|---|
| 尿液分析 | 有沒有血尿、有沒有合併感染、尿液酸鹼值 |
| 抽血 | 腎功能、白血球、感染指數 |
| 腎臟超音波 | 腎水腫的程度、腎臟內的結石 |
| X 光（KUB） | 看得到部分結石，也方便追蹤位置變化；然而，有一半的結石在 X 光下看不到 |
| 非顯影劑電腦斷層 | 診斷結石最準確的檢查 —— 位置、大小、硬度、阻塞程度一次看清楚 |
遇到急性疼痛發作，我會先把疼痛處理好、驗尿，再依情況安排影像。止痛不是敷衍，是必要的處理 —— 腎絞痛的疼痛強度是真的很高。
結石會自己排出來嗎？
有機會，而且相當多結石確實是自己排出的。決定的因素主要是：
- 大小 —— 最重要的一項。愈小愈有機會
- 位置 —— 愈靠近膀胱，排出的機會愈高
- 有沒有合併感染
- 腎功能與是否只有一顆有功能的腎臟
- 痛能不能被控制住
醫師會給的處方通常包含：多喝水、止痛藥、以及協助輸尿管放鬆的藥物 —— 這一套合起來就是下一節表格裡的藥物排石治療（MET），然後約時間回來看它有沒有動。
重點
等結石自己排出，條件是「疼痛控制得住」而且「沒有感染」。
一旦發燒，遊戲規則立刻改變 —— 那時要處理的不是結石，是被塞住的感染尿液。這是泌尿科最緊急的狀況之一。
需要處理的時候，有哪些方式？
我的原則是：沒有一種方式適合所有結石。選擇取決於結石的位置、大小、硬度，還有你的身體狀況。
| 方式 | 怎麼做 | 適合的情況 |
|---|---|---|
| 藥物排石治療（MET） | 不碎石。用讓輸尿管放鬆的藥物，加上多喝水與止痛藥，幫結石自己排出來 | 體積小、有機會自行排出的輸尿管結石。前提是疼痛控制得住、而且沒有感染；排不出來或情況改變時，再改用下面的方式 |
| 體外震波碎石（ESWL） | 體外發出震波聚焦到結石上打碎，碎片自己排出 | 不用全身麻醉、不需住院；適合位置與大小合適、硬度不高的結石。可能需要多次；碎片仍要靠自己排出 |
| 硬式輸尿管鏡（URSL） | 內視鏡從尿道進入輸尿管，直接看到結石並用雷射打碎並取出 | 輸尿管結石的主力方式；然而，無法處理腎臟裡面的結石 |
| 軟式輸尿管鏡（RIRS） | 從尿道進入輸尿管，並可彎曲進到腎臟內部處理腎臟結石 | 腎臟內的中小型結石，尤其是體外震波效果不好或位置難處理者 |
| 經皮腎臟鏡碎石（PCNL） | 從腰部背側建立通道直接進入腎臟 | 體積大的腎結石、鹿角狀結石；單獨使用時清除效率最高，侵入性也較高；器械比較不靈活（鏡子不能彎，碰不到角度刁鑽的地方） |
| 雙鏡聯合碎石（ECIRS） | 同時使用軟式輸尿管鏡和腎臟鏡 | 從兩個方向處理較複雜的腎結石：軟式鏡負責角度刁鑽的地方，腎臟鏡負責把碎片清出來 |
| 腹腔鏡／機器人手術 | 由腹腔進入處理 | 少數特殊情況 |
什麼時候不能再等？
上面那些方式，前提都是還有時間可以考慮。但有兩種情況需要立刻處理，不能再用藥物排石或是體外震波：
- 阻塞合併感染 —— 發燒或寒顫，尤其同時有腰痛
- 疼痛無法控制 —— 止痛藥壓不下來
尤其是嚴重感染要最謹慎，可能需要先引流：用腎臟造廔把塞住的尿導出來，讓感染能夠控制，等穩定之後再處理那顆結石。因為在感染還沒控制的情況下直接手術，反而可能會引起嚴重的敗血症。
為什麼要放那條「雙 J 導管」？
很多人手術後最不舒服的其實不是碎石，而是這條管子。
雙 J 導管支架（double J stent）是一條放在腎臟到膀胱之間的軟管，兩端各捲成一個圈固定住。它的作用是：
- 讓尿液確保排得出去，不會因為術後腫脹而再度阻塞
- 撐開輸尿管，讓碎片比較容易排出
- 保護剛處理過的輸尿管黏膜，降低未來輸尿管狹窄的機會
它會帶來不適，而且那些不適是可以預期的：頻尿、急尿、腰部悶脹（特別是解尿的時候）、輕微血尿、運動或走路時腰側牽扯感。這些通常在管子移除後就改善。管子是要另外安排移除的，門診處理即可。
雙 J 管的移除方式有兩種：
- 膀胱鏡拔除：雖然很快，但對年輕、肥胖的男性是一個負擔
- 預留細線：術後會將一條細線綁在雙 J 管上，並黏貼在大腿或是腹部，一週後回門診經由拉細線拔除雙 J 管，疼痛狀況大幅減少，但留置期間不能太長，留置的這段時間也會造成些許漏尿和生活不便
如果手術後輸尿管沒有明顯發炎、受傷或狹窄，術後只需留置一週雙 J 管的患者（尤其男性患者），我會優先考慮預留細線，然而，若是輸尿管有發炎、狹窄的情形，就會延長雙 J 管留置的時間，這時候就不適合預留細線，會改以膀胱鏡移除。
哪些情況要儘快門診，哪些要立刻去急診
儘快掛泌尿科門診
- 疼痛可以控制，但反覆發作
- 血尿持續，或還不確定結石排出來了沒有
- 已經到了約定的追蹤時間，症狀卻沒有改善
不要等門診，直接去急診
- 發燒或寒顫，尤其同時有腰痛 —— 阻塞加上感染。這是泌尿科急症，被塞住的感染尿液可能在短時間內演變成敗血症，需要緊急引流
- 完全解不出尿，或尿量突然明顯減少
- 痛到無法忍受，止痛藥壓不下來
- 持續嘔吐，無法進食喝水
- 只有一顆腎臟（或曾接受腎臟切除）而出現腎絞痛
- 原本有慢性腎病，腰痛合併尿量明顯減少
- 放置雙 J 管之後出現發燒或寒顫
結語
結石大概是泌尿科最「有辦法」的疾病之一 —— 診斷精準、工具齊全、處理方式從不用麻醉到微創手術都有選擇。
麻煩的地方也很明確：它會復發，而且復發時往往是在最不方便的時候發作。
所以真正值得投資的，不是這一次痛的時候怎麼止痛，而是把水喝夠、把該回診的回診、把該追蹤的追蹤起來。
把這一顆處理掉是我的工作，讓下一顆不要來需要我們一起做。