「醫師，報告說我的膀胱癌是第二期。是不是一定要把膀胱整個拿掉？」
這是我在門診最常被問到的問題之一。答案不是一句「要」或「不要」那麼單純的事情。
重點
這篇文章只有兩個核心：
一、不管最後決定怎麼做，都要先做全身性的藥物治療。
二、接下來真正的抉擇是：要不要保留膀胱。
「第二期、第三期」是什麼意思？
膀胱的壁由內而外分成好幾層。腫瘤長在最內側的黏膜、還沒有吃進肌肉層的時候，用內視鏡把它刮掉就可以處理掉大部分的問題 —— 那是第 0 期、第 1 期的非肌肉侵犯型（那一類的診斷與治療見〈膀胱癌是什麼？要怎麼診斷與治療？〉）。
一旦腫瘤吃進膀胱的肌肉層，變成第二期或第三期，情況就不一樣了。
為什麼有沒有侵犯肌肉層這麼重要？因為目前認為內視鏡的刮除無法根除吃進肌肉層的癌細胞。所以治療的邏輯完全改變。
為什麼不是馬上開刀，而是先做全身治療？
很多人聽到癌症的第一個反應是「趕快切掉」。但對肌肉侵犯型的膀胱癌，先用藥再處理膀胱，長期的結果比直接開刀好。存活率可以上升。
原因有三個：
- 殺掉看不見的癌細胞。 影像上乾淨不代表沒有轉移，藥物是唯一能處理這一部分的方法
- 腫瘤縮小，手術會比較好做
- 先看腫瘤對藥物的反應。 這是很重要的資訊 —— 手術拿下來的檢體如果完全找不到癌細胞，代表這個病對藥物很敏感，預後也比較好
現在有三種選擇
| 治療 | 內容 | 健保 |
|---|---|---|
| 化療 | 健擇＋鉑金類藥物，術前施打 | 有給付 |
| 化療＋免疫 | 在化療的基礎上加免疫治療，手術後再繼續打免疫 | 自費 |
| 免疫＋備思復 | 不打傳統化療，改用免疫治療合併備思復，手術前後都要打 | 自費 |
- 單純化療：適合腎功能等條件可以使用鉑金類藥物的人。健保有給付
- 化療＋免疫：適合腎功能等條件可以使用鉑金類藥物的人。比起單純使用化療，整體存活比較好，而且嚴重副作用的比例和單純化療幾乎一樣
- 免疫＋備思復：腎功能不好、不能用鉑金類藥物的人也可以用。手術檢體完全找不到癌細胞的比例超過一半，明顯高於傳統化療。代價是嚴重副作用的比例比較高，而且價格十分高昂
這三種藥物本身的原理、副作用與健保給付條件，我另外寫在〈膀胱癌的系統性治療：化療、免疫治療與新藥〉。
最困難的抉擇：要不要保留膀胱？
選項一：根除膀胱
根除性膀胱切除：把膀胱（男性通常連同攝護腺、女性連同部分陰道）與骨盆的淋巴結一併切除，現在多用腹腔鏡或達文西機器手臂完成。然而膀胱根除手術是泌尿科最複雜的手術，手術時間跟術後復原時間都很長，但這也是目前癌症控制最好的做法。
膀胱拿掉之後，尿要另外找出路，這件事我另外寫了一整篇：〈膀胱拿掉之後，尿要怎麼排？談尿路重建〉。
選項二：保留膀胱
也有一條路是不把膀胱拿掉，改用放射線治療加上藥物來控制腫瘤。這條路不是每個人都適合，做法和後續的追蹤也和開刀完全不同 —— 下面兩節說明。
想保留膀胱，要做哪些事？
保留膀胱不是「不開刀就沒事了」。它是三件事一起做，缺一不可：
- 盡可能把腫瘤刮乾淨。 用內視鏡把看得見的腫瘤刮到最徹底，讓腫瘤體積減少到最小
- 放射線治療。 作為膀胱根除手術的替代，要每週來醫院，進行好幾週
- 同步的藥物治療。 放療期間搭配的藥物，目的是讓放療更有效
現實的是：這條路跑醫院的次數比開刀更多。 開刀是住院一次、恢復完就進入追蹤；保留膀胱是連續數週每天來醫院進行治療，結束之後還要用膀胱鏡密集追蹤好幾年。而且一旦復發，可能還是得進行膀胱根除。
保留膀胱，好在哪、代價是什麼？
| 保留膀胱 | 拿掉膀胱 | |
|---|---|---|
| 排尿 | 用原本的方式 | 要造口或重建的新膀胱 |
| 治療期間 | 連續數週每天到醫院 | 住院一次 |
| 之後的追蹤 | 要一直做膀胱鏡，其它檢查還是得做 | 只需要電腦斷層追蹤 |
| 復發時 | 可能還是得做根除 | 復發時以藥物治療為主 |
保留膀胱最大的好處很明顯：你還是用原本的方式排尿，而且身上沒有造口。也沒有新膀胱可能會帶來的困擾。
缺點則有兩個層面。
第一個是上面說的：治療期間更長、之後的追蹤更密、而且追蹤要一直做膀胱鏡。
第二個則是癌症控制。部分文獻指出接受根除手術的人存活率比較好，尤其是對較為年輕的患者而言。
保留了膀胱，什麼情況還是要拿掉？
這條路從一開始就設計了退路。以下情況我們會回頭討論把膀胱拿掉：
- 治療結束後追蹤，腫瘤沒有完全消掉
- 後來又長出侵犯肌肉層的腫瘤
- 膀胱本身被治療影響到功能很差 —— 例如容量變得很小、一直出血或劇烈疼痛，嚴重影響生活
保留膀胱本來就是 「先試試看能不能留住」，留不住的時候還是得接受手術這個選項。
那我適合哪一種治療？
沒有辦法只看一項就決定，但下面這幾點是評估的時候會一起看的：
| 會看什麼 | 比較適合保留膀胱 | 比較適合根除膀胱 |
|---|---|---|
| 侵犯的深度 | 還在肌肉層以內 | 已經穿出膀胱到外面 |
| 刮除的結果 | 看得見的腫瘤能刮得乾淨 | 位置或範圍讓它刮不乾淨 |
| 有沒有原位癌 | 沒有散布在多處的原位癌 | 多處都有原位癌 |
| 膀胱本身的功能 | 原本排尿就還算正常 | 容量已經很小、一直出血或疼痛 |
| 能不能規則回來追蹤 | 願意長期、密集地做膀胱鏡 | 很難規則回診 |
| 身體條件 | 無法承受大手術 | 年輕體力佳，能撐得住大手術 |
什麼情況要立刻就醫
儘快掛泌尿科門診
- 排尿愈來愈細、愈來愈慢，或解尿疼痛一天比一天嚴重
- 血尿反覆出現、一直沒有變淡
- 治療期間體重明顯下降、吃不下
- 腰痠、腰痛持續沒有改善
不要等門診，直接去急診
- 完全尿不出來、下腹脹痛
- 血尿很濃、像番茄汁，或解出一塊一塊的血塊
- 發燒或寒顫，尤其合併腰痛或明顯虛弱 —— 治療期間白血球可能偏低，感染會走得很快
- 大量出血合併頭暈、心悸、臉色蒼白或快要暈倒
- 突然喘不過來、胸痛，或單側小腿腫脹疼痛
到急診時請主動說明你正在治療膀胱癌、目前做到哪一個階段、上一次打藥是什麼時候。
結語
肌肉侵犯型的膀胱癌，治療的順序是固定的：先用藥，再決定膀胱的去留。
而膀胱要不要留，沒有一個對所有人都正確的答案。它取決於腫瘤的位置與範圍、膀胱本身的功能、你的身體條件，還有你願意用什麼樣的生活去換什麼樣的風險。
這個決定不需要你一個人做，也不需要當天就決定。 把報告帶來門診，我們一項一項看過，再一起選一條你走得下去的路。