在〈膀胱癌是什麼？要怎麼診斷與治療？〉那篇裡，我把轉移性膀胱癌那一段留了下來 —— 因為它比較複雜，適合單獨講。
這篇要談的是系統性治療：當膀胱癌不再只是膀胱局部的問題，我們用什麼方式處理。
先說明一個觀念上的差別。刮除、灌藥、膀胱切除，處理的都是看得到的那一塊；系統性治療是藥物跟著血液跑遍全身，去對付那些看不到、或已經跑出去的癌細胞。
什麼時候需要系統性治療？
不是只有末期才用。實際上有三種很不一樣的情境：
| 情境 | 目的 |
|---|---|
| 手術前（術前輔助） | 先把腫瘤縮小、消滅可能已經跑出去的微小轉移，再開刀 |
| 手術後（術後輔助） | 病理報告顯示風險高時，補一段治療降低復發機會 |
| 已經轉移 | 腫瘤已經跑到淋巴結或其他器官，治療目標是控制病情、延長時間、維持生活品質 |
第一種最容易被誤解。很多人會問：「不是應該趕快開刀嗎？為什麼要先化療？」
答案是：對部分肌肉侵犯型的膀胱癌，先做化療再手術的長期結果比直接開刀好。 這不是拖延，是順序的問題。
重點
「先化療再開刀」不代表你的病比較嚴重。
它代表的是：在腫瘤還沒擴散出去之前，先用藥把可能漏網的細胞處理掉。沒有在術前用藥的人，術後也還是會依病理報告與身體狀況，評估要不要再加一段治療。
化學治療還是主力嗎？
是的，在尿路上皮癌，以鉑金類藥物為基礎的化學治療仍然是重要的骨幹，尤其在術前輔助這個階段。
但有一個很關鍵的前提：不是每個人都能用。
鉑金類藥物中效果最好的那一種對腎功能有要求，而膀胱癌病人常常同時有腎水腫、單側腎功能受損、或年紀較大腎功能本來就下降的情況。這時候就要評估替代方案。
需要一起評估的條件：
- 腎功能
- 聽力 —— 部分藥物可能影響聽力
- 心臟功能與整體體能狀態 —— 化療期間可能會非常疲憊
- 神經病變 —— 手腳麻木的問題可能加重
免疫治療是什麼？
這是近年變化最大的一塊。
免疫治療不是直接殺死癌細胞，而是把你自己的免疫系統重新叫醒。
癌細胞會偽裝，讓免疫細胞把它當成正常組織而放過。免疫檢查點抑制劑做的事，是把這層偽裝拆掉，讓免疫系統重新認出它。
它和化療還有一個很不一樣的地方：化療通常起效比較快、對比較多人有效，但效果維持的時間有限；免疫治療可能需要一段時間才看得出反應，而且不是每個人都有反應 —— 可是有反應的人，有機會維持很久。
免疫治療的副作用邏輯和化療也完全不同，這一點務必記住：
重點
免疫治療的副作用是免疫系統太興奮，開始攻擊自己的正常組織。
所以它可能表現成腹瀉、皮疹、咳嗽喘、疲倦、甚至荷爾蒙失調 —— 看起來像小毛病，但在免疫治療期間出現的任何新症狀都要主動回報，不要自己買成藥處理。
我們在診間一定會提醒你有哪些情況一定要趕快回診、甚至直接來急診，只要注意配合指示，大多數患者都可以安全的進行療程。
備思復（EV）是什麼？
備思復（enfortumab vedotin，簡稱 EV）現在也是尿路上皮癌的標準治療之一，也已經在台灣被大規模的使用。
它屬於抗體藥物複合體：把藥物「掛」在抗體上，抗體認得尿路上皮癌細胞表面的標記，帶著藥物直接找上癌細胞。可以想像成有導航的精準化療 —— 藥物盡量集中在該去的地方，減少對正常細胞的傷害。
它的副作用組合和前面兩種都不一樣，最需要留意三件事：
- 皮膚反應 —— 從紅疹到嚴重的脫皮、水泡與黏膜潰瘍都可能。如果有起水泡或是會痛的紅疹要立刻回報，不要自己擦藥觀察
- 手腳麻木 —— 周邊神經病變，可能隨著療程慢慢累積
- 血糖上升 —— 治療期間要監測，本來就有糖尿病的人尤其要注意
重點
我們在診間一定會提醒你有哪些情況一定要趕快回診、甚至直接來急診，只要注意配合指示，大多數患者都可以安全的進行療程。
化療、免疫、備思復，三種怎麼比？
| 化學治療 | 免疫治療 | 備思復（EV） | |
|---|---|---|---|
| 作用方式 | 直接攻擊分裂快速的細胞 | 解除癌細胞對免疫系統的偽裝，讓免疫系統重新認出它 | 抗體帶著藥物找上癌細胞，直接送進去 |
| 主要副作用 | 血球下降、噁心、掉髮、腎功能與神經影響 | 免疫過度活化造成的發炎 —— 皮膚、腸道、甲狀腺、肝、肺等任何器官都可能 | 皮膚反應、手腳麻木、血糖上升 |
| 健保給付 | 健保給付 | 有條件的健保給付 | 有條件的健保給付 |
「有條件」的意思是：健保有給付，但要符合特定條件才能申請 —— 不一定需要自費。我們醫療團隊一定會說明清楚每一種給付的條件，並盡力幫患者爭取最適合的治療。
重點
這三種不是「越後面越新就越好」的排名，也不一定是三選一 —— 有時候會依病況合併使用。
它們的作用方式不同、副作用完全不同、適合的人也不同。 選哪一種要看你的腎功能、體能狀態、之前用過什麼、以及給付條件 —— 不是看哪一個聽起來比較新。
除了這三種，還有哪些新藥？
尿路上皮癌是新藥進展最快的癌別之一。備思復也還算是新藥，只是比起下面這幾種，它已經先一步走到標準治療的位置。下面這幾種有一個共同點：它們不是每個人都用得上，要先知道你的腫瘤帶著什麼特徵。
- FGFR 抑制劑 —— 給腫瘤帶有 FGFR 基因變異的人。用過化療與免疫治療之後，這類病人使用它的存活比再化療好；沒有這個變異的人就不適用，所以用藥前一定要先做基因檢測
- HER2 標靶 —— 針對 HER2 這個標記表現量高的腫瘤。乳癌與胃癌已經用了很多年，尿路上皮癌是近幾年才加進來的，同樣要先驗過 HER2 才知道適不適合
- SG（sacituzumab govitecan） —— 和備思復一樣是抗體藥物複合體，只是認的標記不同。但在目前已發表的第三期試驗裡，雖然腫瘤縮小的比例比較高，存活時間的差距卻沒有達到統計上的意義，嚴重的白血球下降與感染也比化療多
這些藥物的可及性、給付條件與適用對象變動很快，不要用網路上一兩年前的資訊來判斷自己有沒有機會，也不要因為別人用了有效就假設自己一定能用，我這裡會定期更新這邊的資訊。
那臨床試驗呢？
膀胱癌是臨床試驗相當活躍的領域，很多現在的標準治療，幾年前都還在試驗階段。
如果標準治療的效果不如預期，或你想了解有沒有新的選擇，這是值得主動問的一題。詳細說明見〈癌症臨床試驗：我適合參加嗎？〉
治療期間的生活
幾件實際的事：
- 戒菸。 尿路上皮癌與抽菸的關聯非常明確，治療期間繼續抽，等於一邊治療一邊製造新的問題
- 腎功能要顧 —— 水分、避免不必要的止痛藥與來路不明的中草藥
- 感染要當回事 —— 治療期間免疫力可能下降，發燒不要自己觀察
- 牙齒與慢性病 —— 治療開始前先處理好，中途再處理會打亂節奏
- 營養與體力 —— 體能狀態會直接影響你能不能撐完療程，這不是「有空再說」的事
治療期間，哪些症狀要立刻就醫，哪些要盡快回報
這些不要等門診，直接去急診
- 發燒或寒顫（特別是化療後的白血球低點期間） —— 這是急症
- 嚴重腹瀉、血便，或已經吃不下、喝不下 —— 免疫治療期間尤其要警覺
- 呼吸急促、乾咳、胸悶
- 皮疹快速擴散、起水泡、脫皮、黏膜潰瘍 —— 使用備思復期間尤其要警覺
- 異常口渴、大量排尿、意識模糊 —— 可能是血糖過高
- 明顯的意識改變、極度疲倦、頭暈站不住
- 完全解不出尿、或尿量明顯減少
這些先聯絡醫療團隊，不必衝急診
- 新出現或持續加重的腹瀉、皮疹、咳嗽、手腳麻木、異常疲倦
- 不要自己買成藥處理，也不要自行停藥或改劑量
結語
膀胱癌走到需要系統性治療的階段，聽起來像壞消息。但這幾年真正改變的，是選擇變多了 —— 化療之外有免疫治療，再來是備思復，另外還有標靶藥物與一直在進行的臨床試驗。
治療的目標也不只是「消滅腫瘤」這一件事，還包括讓你在治療期間仍然過得像個人。這兩件事我會一起跟你討論。
帶著你的病理報告、影像報告與目前的用藥清單來門診，我們可以把你現在站在哪個位置、下一步有哪些選項，一項一項攤開來看。