膀胱癌有一個很特別、也很麻煩的特性：它很容易早期被發現，但也很容易復發。
早期被發現，是因為它會出血，會讓患者有警訊；容易復發，是因為整個膀胱的黏膜都暴露在同樣的致癌環境下 —— 這顆處理掉了，別的地方還可能再長。
理解這兩件事，就能理解為什麼膀胱癌的治療不是「刮掉就結束」，而是 「刮掉之後才開始」。
最重要的警訊：無痛性血尿
膀胱癌最典型的表現，是不痛的血尿。
尿突然變紅，沒有任何不舒服，過一兩天又自己恢復正常。很多人因此以為「火氣大」「多喝水就好」，等到下一次出血才就醫。（血尿還有哪些可能的原因、要怎麼一步一步查，另外寫在〈血尿怎麼辦？有哪些可能的原因？〉。）
重點
不痛，不是因為沒事，是因為腫瘤在早期不會壓迫或刺激到會產生痛覺的構造。
就算血尿只出現過一次、後來自己停了，一樣需要檢查。
誰的風險比較高
- 年齡較長
- 抽菸（吸菸是尿路上皮癌最重要的危險因子之一）
- 長期服用特定中草藥或止痛藥（尤其是馬兜鈴酸）
- 職業暴露（染料、橡膠、皮革、油漆等化學物質）
- 曾接受骨盆腔放射治療
- 慢性膀胱發炎、長期留置導尿管、膀胱結石未處理
- 有泌尿道腫瘤家族史或病史
怎麼診斷
| 檢查 | 看什麼 |
|---|---|
| 尿液分析與尿液細胞學 | 確認有紅血球、有無感染、有無異常細胞 |
| 腎臟超音波 | 腎臟腫瘤、水腫、結石 |
| 含顯影劑的電腦斷層 | 上泌尿道最完整的評估，含腎盂與輸尿管 |
| 膀胱鏡 | 直接看膀胱內部 —— 這是診斷膀胱腫瘤無法被取代的檢查 |
| 抽血 | 腎功能、凝血功能 |
膀胱鏡是關鍵。 膀胱裡的小腫瘤，超音波和電腦斷層都可能看不到；只有直接看進去才能確認。
分成三大類，治療差很多
確診之後，最關鍵的問題只有一個：腫瘤有沒有侵犯到膀胱的肌肉層？
| 非肌肉侵犯型 | 肌肉侵犯型 | 遠端轉移 | |
|---|---|---|---|
| 癌症分期 | 第 0 期、第 1 期 | 第 2 期、第 3 期 | 第 4 期 |
| 侵犯深度 | 局限在黏膜或黏膜下層 | 已侵入膀胱肌肉層 | 已轉移到遠端的淋巴結或其他器官（只有骨盆腔的區域淋巴結轉移，多半仍歸在第三期） |
| 主要治療 | 經尿道刮除 ＋ 膀胱灌藥 | 系統性治療合併根除性膀胱切除或放射線治療 | 系統性治療為主 |
| 膀胱 | 多數可以保留；極高風險或卡介苗無效者，可能仍需要切除 | 可能需要切除 | 已經轉移，通常不做切除，除非血尿無法控制 |
| 主要目標 | 避免復發與惡化 | 局部控制與避免遠端轉移 | 延長存活時間 |
這也是為什麼第一次的經尿道膀胱腫瘤刮除做得夠不夠完整、有沒有取到肌肉層組織如此重要 —— 它同時是治療，也是決定後續方向的分期依據。
膀胱腫瘤刮除時，需要在取得深部肌肉組織和避免膀胱破裂中取得平衡，有時候仍會遇到刮得不夠深、一週後病理報告顯示沒有取到肌肉組織的情況，這時有可能需要進行第二次的刮除採樣。 這不是醫師技術不佳，而更有可能是權衡手術安全之下的結果，平均發生機率在 30% 上下。
目前來說，改以雷射剜除取代傳統電刀進行膀胱腫瘤刮除，可以降低膀胱破裂和未取到肌肉組織的風險。然而，目前仍是自費選項。
怎麼知道是哪一類？要同時進行刮除手術和影像檢查
癌症要先分期才能決定治療，但 「侵犯到第幾期」這件事，影像有時候很難看出來。
- 電腦斷層很難判斷腫瘤吃進膀胱壁的哪一層 —— 除非它已經明顯侵犯到膀胱外面的脂肪或器官，或是已經轉移出去
- 核磁共振比電腦斷層更能分別這點，但它通常要排很久，等待的時間會影響到治療的時程
所以實際上，分期除了需要影像之外，還是需要靠刮除拿到的病理深度報告，加上醫師在手術中看到的情況去判斷。
重點
這就是為什麼腫瘤刮除既是治療，也是診斷。
它不只是把看得到的腫瘤清掉，更是確定「有沒有吃到肌肉層」最直接的方法 —— 而這個答案，決定了你接下來要進行什麼樣的治療。
非肌肉侵犯型：刮除之後，還要灌藥
這是病人最常問、也最容易忽略的一件事。
「腫瘤都刮掉了，為什麼還要每週來灌藥？」
因為刮除處理的是「看得到的腫瘤」，灌藥處理的是「看不到的復發風險」。
膀胱癌的復發率非常高。整片膀胱黏膜都曾暴露在同樣的致癌因子下，所以問題不只在被刮掉的那一顆。膀胱灌藥的目的就是：降低復發機率。
常用的灌注藥物分兩類：
- 卡介苗（BCG） —— 這是一種結核菌，會刺激膀胱局部的免疫反應攻擊癌細胞。是目前最有效的灌注治療。然而，由於是細菌，仍會有感染風險，一般建議等膀胱刮除後傷口癒合之後再開始第一次灌注（一般抓 4–6 週）
- 化學藥物灌注 —— 直接對局部癌細胞作用，因沒有感染風險，手術後就可以進行灌注。
重點
如果手術中我認為腫瘤可能是非肌肉侵犯型，且沒有明顯的破裂風險，我會在手術後隔天做單次的化學藥物灌注，目前研究已經證實：術後短時間內單次灌注可以降低復發風險。
膀胱鏡追蹤不能停
即便是最輕微的非肌肉侵犯型膀胱癌，仍然需要長期、規則的膀胱鏡追蹤。這是治療的一部分，不是可有可無的回診。
肌肉侵犯型：需要更積極的治療
一旦侵犯肌肉層，單靠刮除已經不足以治癒癌症。這時候需要更積極的治療，通常需要兩種治療：
- 系統性治療 —— 手術前先做系統性治療，已被證實有幫助
- 再加上根除性膀胱切除，或是保留膀胱的放射線治療
這一段的細節 —— 為什麼要先化療再開刀、膀胱是不是一定要拿掉、不拿掉有沒有別的路 —— 我另外寫了一篇：〈第二或第三期的膀胱癌？要怎麼治療？〉
根除手術後需要尿路重建，這方面，我另外寫了一篇詳細說明：〈膀胱拿掉之後，尿要怎麼排？談尿路重建〉
轉移性膀胱癌：今天寫不完
關於轉移性膀胱癌與化療、免疫治療、新藥的角色，我另外寫了一篇：〈膀胱癌的系統性治療：化療、免疫治療與新藥〉
生活上你能做的事
戒菸、戒菸、戒菸。
這件事在膀胱癌特別直接 —— 抽菸不只是致病原因，確診後繼續抽菸還會提高復發風險。
如果你只從這篇文章帶走一件事，希望是這件。
什麼情況要立刻就醫
不要等門診，直接去急診
- 血尿合併血塊又尿不出來 —— 需要緊急處理
- 灌藥後出現發燒或寒顫，尤其合併明顯虛弱或症狀持續加重 —— 可能是卡介苗相關的全身性感染反應，不要等下次回診
- 大量出血合併頭暈、心悸
- 刮除後腹痛或腹脹持續加劇、尿量明顯減少，或持續大量出血 —— 要排除膀胱破裂、出血或感染
結語
膀胱癌是一個需要長期合作的疾病。它不像有些手術做完就結束，而是需要你規則回診、按時完成灌藥療程、持續追蹤。
這聽起來很累，但換個角度想：它代表這個病在很大程度上是可以被控制的 —— 前提是按計畫完成灌藥與追蹤。如果回診或療程安排上有困難，請提早告訴我，我們可以一起想辦法。
而如果你現在只是因為一次血尿而擔心，那更值得儘早檢查 —— 早期發現的膀胱癌，多數能保留膀胱。