「醫師，我健檢照超音波，說腎臟有一顆東西⋯⋯是不是要把腎臟拿掉？」
大多數腎臟腫瘤是這樣被發現的 —— 沒有任何症狀，健檢時意外照到。
而我通常會先回答那個最讓人害怕的問題：不一定要拿掉整顆腎。現在多數情況，我們會盡量只把腫瘤挖掉，把腎臟留下來。
先分清楚：長在腎臟的腫瘤有兩種
「腎臟長腫瘤」這句話，其實包含兩種完全不同的病。原因是腎臟本身就分成兩個部分：
- 腎實質 —— 負責過濾血液、製造尿液的組織，也就是腎臟的「肉」
- 腎盂 —— 腎臟中央收集尿液的空腔，尿液從這裡流進輸尿管，再送到膀胱
長在這兩個地方的腫瘤，來源的細胞不一樣，處理方式也完全不同：
| 腎細胞癌 | 腎盂腫瘤（上尿路上皮癌） | |
|---|---|---|
| 長在哪 | 腎實質 | 腎盂的內襯 |
| 來源細胞 | 腎小管細胞 | 尿路上皮 —— 和輸尿管、膀胱同一種 |
| 怎麼診斷 | 以影像為主，通常不切片 | 除了影像，常需要尿液細胞學與輸尿管鏡切片 |
| 手術方向 | 盡量只挖掉腫瘤，把腎臟留下來 | 多數需要把腎臟連同整條輸尿管一起處理 |
| 之後追蹤什麼 | 影像與腎功能 | 還要定期追蹤膀胱，因為容易在尿路的其他地方再長 |
這個分別很重要。 兩者聽起來都是「腎臟的腫瘤」，但治療方向完全不一樣。
這篇文章接下來講的是腎細胞癌。 如果你的報告寫的是腎盂腫瘤或上尿路上皮癌，請看另一篇衛教文章〈上尿路上皮癌？輸尿管癌？腎盂癌？這些有什麼不同？〉
為什麼腎臟腫瘤幾乎沒有症狀
腎臟位置在後腹腔深處，兩側各一顆。它有幾個特性讓腫瘤很難被察覺：
- 後腹腔空間很大 —— 腫瘤長大到相當程度才會壓迫到別的構造
- 一個人有兩顆腎臟 —— 一顆腎功能下降，另一顆會代償，抽腎功能看不出異常
- 不痛 —— 早期幾乎不會有感覺
傳統教科書上寫的「腰痛、血尿、摸到腫塊」三個典型症狀，現在很少見了 —— 因為等到那些症狀出現，通常已經是很晚期。（血尿本身的判讀另外寫在〈血尿怎麼辦？〉。）
重點
腎臟腫瘤在早期沒有症狀，這既是壞消息也是好消息。
壞消息是你無法靠感覺察覺；好消息是現在健檢普及，大多數腎臟腫瘤是在還很小的時候就被發現的 —— 而小的腫瘤，治療結果通常很好。
第一步：確認它是什麼
超音波看到一個「疑似病灶」，接下來要釐清幾件事：
| 問題 | 用什麼判斷 |
|---|---|
| 是水泡還是實質腫瘤？ | 超音波、電腦斷層 |
| 有沒有惡性的可能？ | 含顯影劑的電腦斷層或磁振造影 |
| 大小、位置、深度？ | 電腦斷層三維評估 |
| 有沒有侵犯血管或轉移？ | 電腦斷層、必要時加做其他影像 |
| 另一顆腎功能如何？ | 抽血、必要時腎功能核醫掃描 |
關鍵在「顯影劑」。 惡性腫瘤通常血管豐富，打了顯影劑之後會明顯增強 —— 這是判斷病灶性質最重要的線索之一。不過良性腫瘤也可能增強，所以不能只看這一點，還要合併病灶的外觀、成分、大小、位置與前後變化一起判斷。
不是所有腎臟腫瘤都是癌
有幾種常見的良性腫瘤：
- 單純性腎囊腫（水泡） —— 非常常見，多數不需要處理
- 血管肌肉脂肪瘤（AML） —— 含脂肪成分，影像上有特徵，通常追蹤即可，但體積大時有出血風險
- 嗜酸性細胞瘤（Oncocytoma） —— 良性，但影像上有時難以與惡性區分
為什麼通常不需要做穿刺切片
這是腎臟腫瘤和攝護腺癌很不一樣的地方 —— 腎臟腫瘤通常不會先做切片再決定。
原因不是因為切片不準，而是切片的結果多半不會改變接下來要做的事。影像判斷懷疑惡性的腫瘤，不論切片報告怎麼寫，該切除的還是要切除；而切片對惡性度分級的判斷，本來就不如完整檢體可靠。所以多數情況下，影像判斷懷疑惡性，就會直接安排手術，切下來的組織送病理確認。
但在某些情況下切片仍有價值，例如懷疑是淋巴瘤或轉移性腫瘤（這類腫瘤通常不需要手術移除）、或病人手術風險過高、或高度懷疑良性時需要先確認診斷時。
核心問題：能不能保留腎臟
這是整件事最重要的決策點。跟一般直覺相反的是，執行部分腎臟切除，其實比執行全腎根除性切除困難許多。
部分腎臟切除（Partial Nephrectomy）
只把腫瘤連同周圍一圈正常組織挖掉，腎臟保留下來。
手術過程大致是：
- 找到腫瘤位置，評估邊界
- 暫時夾住腎動脈，減少切除時的出血（這段時間稱為「熱缺血」，通常控制在一定時間內）
- 沿著腫瘤邊界完整挖除，保留安全邊界
- 分兩層縫合腎臟，止血並修補集尿系統
- 鬆開血管夾，恢復血流
根除性切除（Radical Nephrectomy）
用自動血管切割縫合器把腎動脈和腎靜脈封死，把整顆腎臟連同周圍脂肪一起拿掉。
腎臟是血流極度豐沛的器官。執行部分腎切除時，即便用血管夾暫時夾住腎動脈，仍然會有大量出血的風險；反而是全腎根除，先把腎動脈和腎靜脈封死之後，出血比較容易控制；但仍然有出血的可能，尤其是腫瘤較大、侵犯血管或周圍沾黏時，風險也會增加。
怎麼決定
能不能做部分切除，主要看：
- 腫瘤大小
- 位置與深度 —— 突出在外的比較容易，深埋在腎臟中央的比較困難
- 離腎門血管與集尿系統多近
- 腫瘤數目
- 另一顆腎的功能
為什麼「能留就留」這麼重要
很多人會想：「我還有另一顆腎，切掉一顆應該沒差吧？」
保留腎臟的意義有兩個：保住腎功能本身，以及替未來留一個備援。
- 腎功能會明顯下降的 —— 少了一顆腎，剩下那顆要承擔全部工作，長期下來過濾功能會逐漸下降
- 沒有人能保證另一顆腎永遠健康 —— 未來可能出現結石、感染、糖尿病腎病變、高血壓腎損傷，甚至另一顆也長腫瘤。真的走到那一天，你已經沒有第二顆可以退了
- 若是造成慢性腎臟病，與心血管疾病、死亡風險相關；而一旦走到需要透析，生活品質的衝擊是全面的
重點
保留腎臟的好處在維持更好的腎功能，不在腫瘤 —— 兩種做法把腫瘤清乾淨的效果是一樣的。
所以在腫瘤安全可以達成的前提下會盡量保留，是為了萬一另一顆腎將來也出問題，還有一顆腎。
但反過來也要說清楚：如果腫瘤的位置或大小讓部分切除無法安全完成，根除性切除是正確的決定，不是失敗。 腫瘤切乾淨和病人手術安全永遠是第一順位。
用達文西做，差別在哪
腎臟部分切除是達文西優勢最明顯的手術之一，原因很具體：
- 夾住腎動脈越久，腎功能會缺損得更明顯，必須在那段時間內快速完成挖除與縫合 —— 可轉腕的器械與放大十倍的立體視野，比起腹腔鏡能讓縫合動作更快、更確實
- 腎臟組織脆弱，縫合需要精細控制張力
- 傷口小、恢復快
手術之後呢
腎細胞癌不像其他癌症那樣依賴化療與放療 —— 手術是主要的治療方式。術後的重點在於：
- 定期追蹤影像，確認沒有局部復發或轉移
- 追蹤腎功能
- 若已有轉移，現在有標靶治療與免疫治療可以使用，且這個領域的進展很快 —— 詳細說明見〈腎細胞癌的系統性治療：免疫治療與標靶藥物〉
哪些情況要儘快門診，哪些要立刻去急診
儘快掛泌尿科門診
- 健檢報告寫「腎臟腫瘤」「腎臟腫塊」「腎細胞癌待排除」
- 無痛性血尿，即使只出現一次
- 持續的單側腰側悶痛
- 摸到腹部或腰側硬塊
- 不明原因體重下降、持續發燒、貧血
不要等門診，直接去急診
- 血尿合併血塊，而且尿不出來
- 發燒或寒顫，尤其同時有腰痛，或剛動過手術
- 突然劇烈的單側腰痛或腹痛，合併頭暈、冒冷汗或明顯虛弱
- 手術後尿量明顯減少、傷口持續出血，或出現胸痛、呼吸困難
結語
在腎臟腫瘤這件事上，恐慌通常來自資訊不足，而不是病情本身。
大多數健檢發現的腎臟腫瘤還很小，而小腫瘤的治療結果通常很好，而且多半能保住腎臟。
帶著你的影像光碟與報告來門診 —— 我會把腫瘤畫給你看：長在哪、多深、離血管多近、能不能只挖掉它。看得到，你才知道自己在做什麼決定。