「醫師，我不是要開刀嗎？為什麼要先打化療？」
「都已經開乾淨了，為什麼還要打藥？」
這兩個問題在門診很常被問到，而且常常是同一個病人，先問前面那一句，過一陣子再問後面那一句。
重點
開刀前打藥、開刀後打藥、前後都打，目標都是同一個：把影像上看不到的癌細胞殺掉，降低日後復發的機會。 差別只在時間點，而時間點會影響誰打得到、打不打得完。
「術前輔助」「術後輔助」「圍手術期」是什麼意思？
| 名稱 | 什麼時候打 | 目的 |
|---|---|---|
| 術前輔助治療（neoadjuvant） | 開刀之前 | 先把腫瘤縮小、先處理看不見的轉移，再開刀 |
| 術後輔助治療（adjuvant） | 開刀之後 | 手術已經把看得到的拿乾淨了，再用藥清掉可能殘留的癌細胞 |
| 圍手術期治療（perioperative） | 開刀前後都打 | 上面兩種合起來 |
「輔助」這兩個字很容易被誤會成「可有可無」。它的意思是輔助手術：手術負責拿掉看得見的腫瘤，藥物負責處理看不見的。兩者是搭配的，缺一種效果就差一截。
影像上都乾淨了，為什麼還要打藥？
因為電腦斷層、核磁共振、正子攝影都有解析度的下限。腫瘤要長到一定大小才照得出來，比那更小的癌細胞群，影像上是一片乾淨的。以肌肉侵犯型的膀胱癌為例，把 11 個隨機試驗合起來看，開刀前先打化療的人，五年存活率比直接開刀的人高大約五個百分點。這五個百分點，就是那些看不見的癌細胞被提早處理掉的結果。
那要在開刀前打，還是開刀後打？兩種各有好處，也各有缺點：
| 比較 | 開刀前打 | 開刀後打 |
|---|---|---|
| 分期靠什麼 | 影像與切片，比較不準，有些人其實不需要打卻跟著打了 | 手術檢體的病理報告，最準 |
| 手術時間 | 往後延，延多久看打幾個週期 | 不延誤 |
| 體力與腎功能 | 還在最好的狀態，比較打得完 | 開完刀可能已經撐不住整個療程 |
| 知不知道藥有沒有效 | 知道，看手術檢體裡還有沒有癌細胞 | 不知道，腫瘤已經拿掉了 |
| 最怕的事 | 用藥期間腫瘤惡化，錯過開刀的時機（不常見） | 開完刀才發現沒有資格打 |
哪一種比較好，要看癌別、看你的身體狀況，也要看那個癌別的研究資料支持哪一種。
攝護腺癌有哪些？
局部攝護腺癌的治療以根除手術或放射線治療為主，開刀前後要不要加藥，過去一直沒有定論。2026 年發表的第三期臨床試驗給了一個答案：高風險的局部攝護腺癌，根除手術前後各打六個週期的荷爾蒙治療加 apalutamide，手術檢體完全找不到癌細胞或只剩微量的比例從 1.0% 提高到 8.9%，五年沒有轉移的比例從 73.5% 提高到 78.2%。副作用主要是皮疹。
| 情境 | 做法 | 健保 |
|---|---|---|
| 高風險局部攝護腺癌，要做根除手術 | 手術前後荷爾蒙治療加 apalutamide | 自費 |
高醫是這個試驗的參與中心之一。「高風險」有明確的定義，不是每個要開刀的攝護腺癌病人都適用，門診我會依你的切片報告和 PSA 判斷你在不在這個族群裡。局部攝護腺癌的其他選項，我寫在〈局部性攝護腺癌，可以怎麼治療？〉。
膀胱癌有哪些？
肌肉侵犯型的膀胱癌是三種癌症裡證據最完整的：不管最後決定開刀還是保留膀胱，都要先做全身治療。
| 做法 | 適合誰、效果如何 | 健保 |
|---|---|---|
| 術前化療（健擇＋鉑金類） | 腎功能可以用鉑金類的人。標準做法 | 有給付 |
| 術前化療加免疫，術後再打免疫 | 腎功能可以用鉑金類的人。整體存活比單純化療好，嚴重副作用的比例差不多 | 自費 |
| 術前術後免疫加備思復 | 腎功能不好也能用。手術檢體找不到癌細胞的比例超過一半；嚴重副作用比較多，價格十分高昂 | 自費 |
| 術後輔助免疫一年 | 手術檢體是高復發風險的人。復發的時間中位數從 10.8 個月延長到 20.8 個月 | 自費 |
四種都已經有第三期臨床試驗的結果。怎麼選、以及要不要保留膀胱，我在〈第二或第三期的膀胱癌？要怎麼治療？〉寫過。
腎細胞癌有哪些？
腎細胞癌對化療沒有反應，所以它的輔助治療是標靶藥物和免疫治療。
開刀前用藥：腎細胞癌沒有「所有人都先打藥再開刀」的標準做法，但有兩種情況會考慮，用的都是標靶藥物，健保有給付：
- 腫瘤長進腎靜脈或下腔靜脈（血栓型腫瘤）。這種手術的難度和風險都很高。研究顯示先用八週左右的標靶藥物，可以讓血栓縮短、往下降一級，有四成左右的人因此做了比原本計畫小的手術
- 已經有轉移，計畫切除腎臟。隨機試驗把病人分成「直接切除腎臟再用藥」和「先用藥三個週期再切除腎臟」兩組，先用藥的那一組整體存活中位數 32.4 個月，直接開刀的那一組 15.0 個月。先用藥還有一個用意：用藥期間就惡化的人，代表這個腫瘤對藥沒有反應，開刀對他沒有幫助，可以避免白開一刀
開刀後用藥：腎臟切除之後，病理報告如果是高復發風險（腫瘤大、侵犯到腎臟外面、淋巴結有轉移，或已經切除的單一轉移），打一年的免疫治療可以降低復發、延長整體存活。這是腎細胞癌第一個經第三期試驗證實能延長整體存活的術後輔助治療，目前自費。
| 情境 | 做法 | 健保 |
|---|---|---|
| 腫瘤長進大靜脈 | 術前標靶藥物八週左右 | 有給付 |
| 已有轉移，計畫切除腎臟 | 先用標靶藥物三個週期再開刀 | 有給付 |
| 切除後病理是高復發風險 | 術後免疫治療一年 | 自費 |
腎細胞癌的藥物本身，我另外寫在〈腎細胞癌的系統性治療：免疫治療與標靶藥物〉。
上泌尿道癌：為什麼我會建議術前化療，而不是術後？
上泌尿道癌（腎盂與輸尿管的尿路上皮癌）和膀胱癌是同一種細胞長出來的癌，用的化療也一樣。但它有一個膀胱癌沒有的問題：標準手術是腎輸尿管全切除，開完刀會少一顆腎臟。
這件事直接影響化療打不打得到。這類化療以 cisplatin 為主，cisplatin 對腎功能有要求，腎功能不夠就不能用，只能換成效果比較差的 carboplatin。有一份 336 位病人的研究算過：腎輸尿管全切除之前，48% 的病人腎功能可以打 cisplatin；開完刀之後，只剩 22%。也就是說，如果等到開完刀再來談化療，一半以上原本打得到的人，已經沒有資格打了。
術前化療
證據來自回溯性研究和第二期試驗：先打化療的人，手術檢體的分期比開刀前的影像低（降期）的比例明顯較高，一部分人的檢體完全找不到癌細胞。統合分析也看到存活比較好，但還沒有第三期隨機試驗。
它的限制在於術前分期不準：輸尿管鏡的切片很小，有時候只能確定是癌、確定惡性度，不能確定深度。所以術前化療要挑人，挑的是切片高惡性度、影像上看起來已經侵犯、或有腎水腫這類高風險的人。
術後化療
術後化療有第三期隨機試驗證實：腎輸尿管全切除後、病理是 pT2 以上或淋巴結陽性的病人，術後四個週期的健擇加鉑金類化療，把復發或死亡的風險降低 55%，五年無病存活 62% 對 45%。證據比術前完整，但前提是腎功能撐得住；腎功能不夠的人用的是 carboplatin。
所以我的建議是
重點
術後化療有效，但很多人開完刀之後已經沒有資格打。腎功能還在的時候先打，才不會因為開刀而失去這個機會。
高風險的上泌尿道癌，腎功能允許的話，我會建議在腎輸尿管全切除之前先打化療；分期真的不確定、或腎功能已經不夠的人，才等病理報告出來再決定要不要術後治療。術後也有免疫治療一年的選項（那個第三期試驗有收上泌尿道癌的病人），自費。
上泌尿道癌本身的診斷與三種手術，我寫在〈上尿路上皮癌？輸尿管癌？腎盂癌？這些有什麼不同？〉。
三種癌症一次看
| 癌別 | 健保有給付的 | 自費的 |
|---|---|---|
| 攝護腺癌 | （沒有） | 手術前後荷爾蒙加 apalutamide |
| 膀胱癌 | 術前化療 | 術前化療加免疫、免疫加備思復、術後免疫一年 |
| 上泌尿道癌 | 術前或術後化療 | 術後免疫一年 |
| 腎細胞癌 | 術前標靶藥物 | 術後免疫一年 |
健保給付的條件會改，這張表是寫這篇文章時的狀況。門診時我會依當時的規定再確認一次。
什麼情況要立刻就醫
儘快掛泌尿科門診
- 化療或免疫治療期間吃不下、體重明顯下降
- 新出現的皮疹愈來愈大片，或會痛、起水泡
- 開始拉肚子或解稀便，尤其是免疫治療期間
- 手腳麻木愈來愈明顯，影響拿東西或走路
不要等門診，直接去急診
- 發燒或寒顫，尤其化療後五天內，白血球最低，感染會很快變嚴重
- 突然喘不過來、胸痛，或走幾步就喘
- 嚴重腹瀉、腹痛，或大便帶血
- 完全尿不出來、下腹脹痛
- 大量出血合併頭暈、心悸、臉色蒼白
到急診時請主動說明你正在接受哪一種治療、上一次打藥是什麼時候。
結語
開刀前打藥還是開刀後打藥，三種癌症的答案不一樣：膀胱癌是開刀前，證據最完整；腎細胞癌主要是開刀後，特殊情況才在開刀前；攝護腺癌剛有第一個前後都打的試驗結果。上泌尿道癌的研究資料比較支持術後，但腎功能這件事讓我在門診更常建議術前。
哪一種適合你，要看癌別、分期、腎功能，也要看你能接受哪一種缺點。把報告帶來門診，我們一項一項看過，再一起決定。