「醫師，切片報告出來說是癌症，那我還有多少時間？」
這是我在門診最常聽到的第一句話。我通常會先請他坐下來，然後告訴他：多數攝護腺癌長得很慢，早期發現的有機會根治。
接下來這幾週要做的事，是把它「分清楚」：它長在哪裡、範圍多大、有沒有跑出攝護腺。分清楚之後，才知道哪一種治療適合你。
確診攝護腺癌，我還有多少時間？
英國有一個追蹤了 15 年的大型研究（ProtecT 試驗），收了 1643 位經由抽血篩檢發現的局部攝護腺癌病人。15 年之後，因為攝護腺癌過世的人不到 3%；同一段時間裡，因為其他原因過世的人反而多出好幾倍。
這代表兩件事：
- 早期的攝護腺癌，多數人有很長的時間，長到很多人最後並不是因為它而離開
- 局部的攝護腺癌有機會根治，手術或放射線治療的目的，就是把它完全處理掉
不過，這個數字來自「局部、早期發現」的病人。風險愈高、範圍愈大，需要愈積極地處理；而在那個研究裡，選擇先觀察、不治療的人，日後出現轉移的比例也比較高。時間很長，不代表可以放著不管。
重點
拿到報告的這幾週，先把檢查做完、把風險分清楚，再來決定治療。
報告上的格里森分數，是什麼意思？
切片報告上最重要的是格里森分數（Gleason score），有時也會寫成分級組別（Grade Group，1 到 5）。它是病理科醫師在顯微鏡下看癌細胞「長得多不規則」，數字愈大，代表愈惡性。
醫師會把三樣東西放在一起看：
- PSA 的數值
- 格里森分數
- 影像看到的範圍（臨床分期）
這三樣合起來，會把攝護腺癌分成低、中、高、極高風險。風險分組決定了兩件事：接下來要做哪些檢查，以及適合哪些治療。分組的細節我寫在〈局部性攝護腺癌，可以怎麼治療？〉。
影像檢查又包含以下三種（但不是每個人全部都需要做）：
- 骨盆腔核磁共振檢查（MRI）
- 骨頭掃描
- PSMA 正子攝影
切片前沒做過 MRI，現在還要做嗎？
有些人是直接切片才發現攝護腺癌，這些患者確診之後我多半會安排一次 MRI。
有些人在切片前已經做過攝護腺磁振造影（MRI），就不用再做一次（除非切片距離 MRI 時間間隔太久）。
確診之後做 MRI，看的事情跟切片前不一樣：
- 腫瘤有沒有突破攝護腺的包膜、有沒有侵犯到精囊
- 腫瘤的位置：在前方、後方、靠近哪一側的神經
- 骨盆的淋巴結有沒有變大
這些資訊會直接影響患者適合哪一種治療。包含適不適合先積極監測，適不適合根除手術，適不適合海扶刀，還是比較適合放射線治療？
如果執行根除手術的話，要不要保留勃起神經、手術要用哪一種做法都需要 MRI 的資訊來輔助我們的決策〈達文西攝護腺根除手術的新篇章：僧帽式與雷氏保留法〉。
費用上，還沒確診的人做攝護腺 MRI 是自費；已經確診攝護腺癌的患者，健保有給付。
少數患者若因為有金屬植入物或是幽閉恐懼症，或是高機率有器官轉移的話，可以考慮用腹部電腦斷層或是其他影像檢查來替代。
什麼人需要做骨頭掃描？
攝護腺癌如果轉移，最常轉移的地方是骨頭，所以骨頭掃描是用來確認「有沒有跑到骨頭」。早期、低風險的攝護腺癌轉移到骨頭的機會很低，所以不是每個人都要做。
骨頭掃描有健保給付。如果骨頭掃描看到可疑的地方，有時候還要再加做其他影像確認，因為骨刺、舊傷也可能在掃描上亮起來。
PSMA 正子攝影是什麼？我需要做嗎？
PSMA 是攝護腺癌細胞表面特別多的一種蛋白質。 PSMA 正子攝影是打一種會黏在 PSMA 上的藥物，再照全身，攝護腺癌細胞在哪裡就會亮在哪裡。它找小的淋巴結轉移與骨轉移，比傳統的骨頭掃描或核磁共振敏感得多。
它的缺點是目前自費，在高醫大約 7 萬元。所以我不會每個人都建議，而是在結果會改變治療決定的時候才建議。主要是三種情況：
| 患者的狀況 | PSMA 正子攝影想回答的問題 |
|---|---|
| 高風險、但傳統影像看起來還是局部 | 真的沒有轉移嗎？開刀之前先確認，避免開了刀才發現已經跑出去 |
| 淋巴結有轉移、但其他地方看起來沒有 | 是不是只到骨盆的淋巴結？只到骨盆的話，仍然可以對攝護腺做局部治療 |
| 看起來已經轉移、但轉移的地方不多 | 轉移的處數是不是被低估了？處數多寡會影響健保二代荷爾蒙的給付、要不要加化療、要不要對攝護腺放療 |
傳統的骨頭掃描可能漏掉一些小的轉移，所以看起來是低腫瘤負擔的人，做 PSMA 正子攝影可能有幫助，看看實際上是不是更多。不過，高、低腫瘤負擔的分法當初是用傳統影像數出來的，用 PSMA 正子攝影數到的處數該怎麼套用，目前還沒有定論。這部分我會依照你的情況跟你討論。
檢查做完之後，治療有哪些選擇？
攝護腺癌的治療選擇非常多，這幾年還在一直增加。檢查做完、分組確定之後，大致會落在下面幾種情況：
| 檢查結果 | 可以看哪一篇 |
|---|---|
| 還沒轉移 | 〈局部性攝護腺癌，可以怎麼治療？〉：積極監測、達文西根除手術、放射線、海扶刀 |
| 已經轉移 | 〈第四期攝護腺癌就是末期了嗎？〉與〈攝護腺癌已經轉移，有哪些治療可以用？〉 |
選擇多的好處是，幾乎每一位病人都找得到適合自己的做法；缺點是一開始很容易被資訊淹沒。所以不需要一次全部看懂。 先知道自己落在哪一格，再看那一篇就好。
等檢查的這段時間，會不會讓癌症變嚴重？
很多人一確診就想隔天開刀，等檢查的那幾週非常難熬。
我能理解這種心情，但多數攝護腺癌的變化是以「年」來計算的，花幾週把檢查做完，通常不會讓病情變得不一樣。反過來，沒有分清楚就急著處理，才有可能選錯治療，例如已經轉移卻只做了局部手術，或明明是低風險卻接受了更多不必要的治療。
這段時間你可以做的事：
- 把切片報告、歷次 PSA 的數值與日期整理好
- 外院做過的影像，請帶光碟過來，可以省下重做的時間
- 想一下自己在意的是什麼：控尿、性功能、工作、多久要回診，這些都會影響之後的選擇
- 有抽菸的話，這是開始戒的好時機
什麼情況要立刻就醫？
這些先回門診，不必等到原本預約的日子
- 新出現、而且持續加重的背痛或骨頭痛
- 解尿愈來愈困難，尿流明顯變細、要用力才解得出來
- 切片後血尿持續、沒有慢慢變淡
這些不要等門診，直接去急診
- 發燒或寒顫，尤其是在切片後幾天內 —— 切片後的感染可能快速惡化
- 完全解不出尿、下腹脹痛
- 大量血尿合併血塊，或血塊造成解不出尿
- 背痛或骨頭痛，合併腳無力、麻木，或大小便失禁 —— 需要盡快排除脊髓壓迫
結語
確診攝護腺癌的那一刻，多數人腦中只剩下「癌症」兩個字。
但攝護腺癌是一種多數人有很長時間、早期有機會根治、而且治療選擇很多的癌症。接下來這幾週，先把檢查做完，我們再一起看報告、一起決定。
回診時請把切片報告、PSA 的紀錄與影像光碟一起帶來。我會把你的攝護腺畫給你看，告訴你腫瘤在哪裡、範圍多大。